Il est possible d’extraire en routine des indicateurs issus des recommandations de bonne pratique à partir de la plupart des logiciels médicaux actuels. Cette extraction est la première étape lorsque l’on souhaite mesurer la performance et atteindre les objectifs cliniques que l’on s’est fixés.
Mais, la mesure de la performance ne renseigne pas sur les raisons pour lesquelles certains objectifs ne sont pas atteints. L’article publié récemment dans Annals of Internal Medicine1 vient apporter un éclairage intéressant sur ces raisons.
Les auteurs de cet article sont à l’origine d’un projet intitulé Upqual2 qui permet le recueil systématique d’une vingtaine d’indicateurs qualité. Ces indicateurs sont tirés des recommandations et lorsque les médecins ne s’y conforment pas, il leur est possible de donner les raisons de cette non-conformité. Ces raisons (ces exceptions) peuvent être liées au médecin ou au patient. Par exemple, ne pas prescrire un bêtabloquant (indiqué habituellement dans les suites d’un infarctus du myocarde) en raison d’une bradycardie importante majorant les risques par rapport aux bénéfices attendus.
Autre exemple, spécifique au contexte américain, celui du patient qui ne peut acheter un médicament antiplaquettaire (pourtant indiqué) en raison de son prix trop élevé.
Entre février et septembre 2008 les auteurs ont analysé toutes les exceptions signalées par les médecins d’un grand centre universitaire médical. Ils se sont intéressés à 11 situations en rapport avec une maladie chronique (par exemple nécessité d’avoir une valeur de LDL-Cholestérol < à 2.6 mmol/l en cas de diabète) et à 5 situations en prévention primaire ou secondaire (par exemple réalisation d’une mammographie tous les 2 ans pour les femmes âgées de 50 à 69 ans). Ces situations étaient conformes aux recommandations.
Les médecins reportaient les exceptions de façon volontaire et n’étaient pas rémunérés pour le faire. Ils étaient prévenus que chaque déclaration allait être revue par un groupe de pairs qui devait vérifier le bien-fondé de l’exception. En outre, ils savaient que lorsqu’ils déclaraient une situation en rapport avec une exigence particulière du patient, celui-ci en serait informé. À l’ouverture du dossier patient une alerte permettait au praticien d’identifier une ou plusieurs des situations qui n’avaient pas été prises en compte et lui demandait d’indiquer les raisons pour lesquelles il avait fait exception à la règle. Ces raisons étaient indiquées en texte libre de sorte que les autres médecins qui prenaient habituellement en charge le patient étaient au courant des raisons pour lesquelles l’exception avait été décidée.
Au total, 650 exceptions notées par 87 médecins ont été recueillies et revues par des pairs. Plus de la moitié de ces exceptions était en rapport avec un examen de prévention non réalisé et en particulier le dépistage du cancer du col (273 exceptions).
Tous résultats confondus, les raisons invoquées par les médecins pour leur non-adhérence à la recommandation, étaient justifiées dans 94 % des cas !
À partir des résultats de ce travail il est possible de tirer au moins deux enseignements.
Le premier est qu’il est intéressant de fournir au praticien des programmes qui lui permettent d’expliquer pourquoi il ne suit pas les recommandations. Ces explications permettent d’améliorer la coordination entre plusieurs soignants.
Le deuxième enseignement concerne une critique souvent faite à l’encontre des recommandations qui ne seraient pas généralisables à tous les patients et, en particulier à ceux présentant des polypathologies. La déclaration de la non-adhésion aux recommandations pourrait servir à l’élaboration de recommandations plus adaptées à des situations cliniques spécifiques.
1. Persell S.D., Dolan N.C., Friesema E.M., Thompson J.A., Kaiser D., Baker D.W. Frequency of Inappropriate Medical Exceptions to Quality Measures. Ann Intern Med 2010;152:225-231.
2. Upqual : Utilizing Precision Performance Measurement for Focused Quality Improvement.
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