• Quels sont les objectifs du réseau dont vous êtes le coordinateur ?
Le réseau RivaRance a pour objectif d’améliorer la prise en charge des maladies cardio-vasculaires en développant la prévention, la réadaptation et en favorisant un meilleur suivi du patient cardiaque par la coordination des soins entre la ville et l’hôpital. Ce réseau existe depuis 2003, il compte 150 professionnels de santé adhérents et concerne le territoire n° 6 de Bretagne (Dinan, Dinard, Saint-Malo, Dol de Bretagne) soit une population de 230 000 habitants l’hiver, en dehors de la saison touristique.
• Vous avez mis en place un projet intitulé PrevaRance. Quel était votre objectif de départ et quelles ont été les principales caractéristiques de ce projet ?
Près de 100 000 infarctus surviennent tous les ans en France et la Bretagne est l’une des régions les plus touchées, avec une surmortalité importante. Nous avons voulu améliorer le dépistage et le contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires pour réduire cette sur-morbidité/mortalité. Nous nous sommes intéressés aux hommes de 50 à 54 ans et aux femmes de 60 à 64 ans qui étaient à haut risque cardio-vasculaire. Par haut risque cardio-vasculaire, selon les recommandations de la HAS, il faut inclure les patients qui ont 2 autres facteurs de risque en dehors de l’âge, ou un diabète compliqué, ou une HTA avec atteinte d’un organe cible, ou encore pour lesquels il s’agit d’une prévention secondaire.
Le programme PrevaRance a consisté à repérer ces patients dans le canton de Dinan (25 000 habitants). Pour cela, nous avons envoyé une lettre à toute la population cible par le biais de l’Assurance maladie en proposant une prise en charge gratuite et spécialisée par une équipe multidisciplinaire. Cette lettre a eu peu d’impact.
Parallèlement, nous avons proposé cette action à tous les pharmaciens du canton en leur demandant de repérer les patients non suivis par un médecin généraliste lors de l’achat de médicaments conseils. Les pharmaciens se sont montrés très intéressés pour participer à ce travail mais le recrutement a été faible.
Finalement, ce sont les médecins généralistes qui ont réalisé le recrutement pour cette étude puisque 18 médecins sur les 22 du canton ont participé au programme et ont recruté dans leur patientèle 73 % de toute la population pouvant être incluse en un an. À l’inverse de la lettre adressée par l’Assurance maladie, peu efficace, la lettre signée par le médecin traitant a permis de bien améliorer le recrutement.
Une formation à l’éducation thérapeutique a été donnée et les médecins ont été aidés par une assistante de recherche clinique dont l’action a été jugée par tous comme indispensable à la bonne réalisation de ce programme. Une rémunération forfaitaire a été prévue en cas de dépistage d’au moins 60 % de leur clientèle ciblée : 100 % des médecins généralistes ont atteint cet objectif. Au total, ont participé à ce programme les 18 médecins généralistes, 11 pharmaciens, 15 infirmières libérales, 2 diététiciennes et un éducateur physique. J’ajoute que ce programme a bénéficié du soutien logistique et financier de l’URML Bretagne, de la DRDR gérée par l’ARH et l’Urcam et de la Direction générale de la santé.
• Quelles sont les résultats de ce dépistage ?
Sur 945 patients ciblés, 685 ont été dépistés (73 %) dont 171 (25 %) considérés comme à haut risque cardio-vasculaire : 62 % en prévention primaire, 19 % en prévention secondaire et 19 % avec un diabète à HRCV.
Après un suivi moyen de 19 mois, 63 patients (sur les 171 à HRCV) ont participé au programme. Les résultats significatifs obtenus chez ces patients ont concerné la réduction de la pression artérielle (de 144/85 à 134/79 mmHg ; p<0,01), l’augmentation du taux d’hypertendus traités (de 41 à 69 % ; p<0,01) et le taux de patients ayant atteint le seuil de LDL recommandé par la HAS (de 45 à 88 %, p<0,01).
En revanche, nous n’avons pas constaté de différences significatives pour l’IMC, le tabagisme, l’activité physique et la consommation d’alcool. À la fin du programme, 32 % des patients qui étaient à HRCV ne l’étaient plus.
• Quels sont les enseignements que vous avez tirés de ce travail ?
Le principal enseignement que nous avons tiré de ce programme est qu’un dépistage ciblé passe prioritairement par les médecins généralistes. Ceux-ci sont au contact direct de leurs patients et peuvent les motiver à entrer dans un programme de ce type.
L’impact professionnel pour eux a été important en termes de participation, de sensibilisation au concept de risque cardio-vasculaire et de prise en charge efficace de ce risque au bout de 19 mois. Ce programme s’appuyait sur une nouvelle organisation des soins en médecine libérale rémunérée au forfait s’appuyant sur des paramédicaux : infirmières, diététicienne et pharmaciens qui ont été très intéressés. L’impact semble avoir été obtenu en modifiant principalement l’HTA et la dyslipidémie par traitement médicamenteux, ce qui a permis une réduction significative du risque.
Le deuxième enseignement est que les patients à HRCV représentent un quart de la population de cet âge mais seulement un tiers de ces patients acceptent d’entrer dans un programme de réduction de leur risque cardio-vasculaire pourtant gratuit. Pour ceux d’entre eux qui acceptent d’entrer dans le programme (prise en charge multidisciplinaire spécialisée et gratuite) il est possible de réduire globalement le RCV en moins d’un an et demi.
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