D. Pouchain, D. Huas, J.P. Lebeau, F. Wilmart, V. Renard & P.L. Druais – Prise en charge des patients hypertendus à haut risque cardio-vasculaire par les médecins généralistes

D. Pouchain – D. Huas – J.P. Lebeau – F. Wilmart – V. Renard – P.L. Druais – Médecins généralistes enseignants – Responsables du projet Escape

• Qu’est-ce que l'étude Escape ?
Escape (Effets d’une série de consultations approfondies de prévention sur l’évolution des facteurs de risque des patients hypertendus à haut risque en prévention primaire) est un essai d’intervention national conçu et mené par le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) dont l’objectif était de mesurer l’impact d’une intervention sur des médecins généralistes sur la santé de leurs patients hypertendus à haut risque cardio-vasculaire en prévention primaire (augmentation du nombre d’objectifs atteints sans altérer la qualité de vie).

• Comment avez-vous organisé la recherche ?
C’est un essai national randomisé en grappes qui a enrôlé 12 collèges régionaux de généralistes enseignants, comprenant 128 investigateurs (Groupe intervention – GI) et 11 collèges comprenant 131 investigateurs (Groupe témoin – GT). Au total, 1 832 patients hypertendus ayant au moins 2 autres facteurs de risque, dont 1 047 diabétiques, ont été inclus, puis suivis pendant 2 ans ; 1 823 d’entre eux ont été analysés.
Dans le groupe intervention, les médecins recrutés ont été formés pendant une journée sur les objectifs thérapeutiques et les stratégies pour les atteindre selon les recommandations de la HAS et de l’Afssaps. Un document résumant les recommandations ainsi qu’un tensiomètre électronique leur ont été remis. L’intervention a consisté en 4 consultations spécifiques de prévention en 2 ans. Pendant ces consultations, le médecin devait négocier une modification de traitement si le patient n’avait pas atteint les objectifs cliniques et aborder systématiquement le champ de l’observance, de l’alimentation, de l’exercice physique et de l’arrêt du tabac pour les patients fumeurs. Enfin les médecins du GI ont reçu un feedback des résultats de leurs patients à l’inclusion et à 1 an.

• Quels ont été les critères de jugement ?
Le critère principal de jugement était le nombre de patients atteignant tous les objectifs figurant dans les recommandations. Ainsi, les patients hypertendus devaient avoir une pression artérielle (PA) inférieure ou égale à 140/90mmHg, un LDL-cholestérol inférieur ou égal à 1,30 g/l et l’éventuel tabagisme devait être arrêté. Les patients diabétiques et hypertendus devaient avoir une PA inférieure ou égale à 130/80 mmHg, un LDL-C inférieur ou égal à 1g/L, une hémoglobine A1c inférieure ou égale à 7 %. Le tabac devait avoir été stoppé et les patients devaient recevoir une dose préventive d’aspirine.
Les critères secondaires étaient le nombre de patients atteignant chacun des objectifs, la variation des valeurs de chaque objectif, la survenue d’événements cardio-vasculaires cliniques et la qualité de vie (SF-8).

• Quels sont les principaux résultats ?
Il est encore trop tôt pour savoir si l'intervention auprès des médecins du GI a amélioré la prise en charge et les facteurs de risque des patients. Le recueil des données est terminé depuis décembre 2009 et les résultats définitifs seront communiqués au congrès du CNGE en novembre 2010. Néanmoins, ce qui était très étonnant à l'inclusion c’est qu’une très faible proportion de patients atteignait les objectifs recommandés. Ainsi, seulement 17 % des patients hypertendus non diabétiques atteignaient leurs 3 objectifs, tandis que chez les patients diabétiques et hypertendus, 1,5 % seulement atteignaient leurs 5 objectifs. Autrement dit, la question de l’accessibilité des objectifs recommandés en soins primaires est clairement posée.

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