L’expertise clinique au service des programmes intégrés
Bien que la qualité des soins comporte 3 dimensions complémentaires, efficacité, sécurité, accès (ESA), la plupart des démarches qualité publiées pour les pratiques cliniques ne portent que sur une des dimensions de la qualité, la sécurité ou l’efficacité, et rarement sur l’accès aux soins. Or, le constat international est que le résultat, en termes d’impact clinique, de programmes qualité unidimensionnels n’est pas à la hauteur des attentes ni des efforts engagés. La combinaison des 3 dimensions ESA au sein de programmes qualité devrait permettre d’obtenir un impact clinique significatif.
Les équipes médicales et soignantes mettent en œuvre des stratégies d’amélioration intégrant naturellement ces 3 dimensions, avec des résultats cliniques avérés. Leur analyse comparative a ainsi permis d’établir les principes pour des programmes intégrés ESA efficaces.
Focus sur les problèmes identifiés par les professionnels
Pour obtenir un impact clinique il faut éviter une approche fragmentaire et prendre en compte la situation clinique dans son ensemble, tel le parcours avant, pendant et après l’hospitalisation d’un patient avec infarctus du myocarde, ou l’ensemble des pathologies d’un patient âgé.
Cibler les étapes critiques (délai de reperfusion d’un infarctus) ou les situations à risque (neuroleptiques au long cours chez l’Alzheimer) identifiées par les professionnels permet de développer des recommandations ou indicateurs répondant aux enjeux cliniques.
Les indicateurs de pratique clinique : un outil essentiel
Les professionnels de santé ont élaboré et mettent en œuvre des indicateurs de pratique
clinique qui jalonnent le parcours du patient et permettent de suivre les étapes clés en termes d’efficacité, de sécurité et d’accès. Les premiers résultats cliniques montrent pour l’infarctus du myocarde une amélioration des taux et délais de reperfusion coronaire (efficacité), du taux de traitement médicamenteux approprié (sécurité), mais une insuffisance de l’accès à la filière d’urgence par le Samu (accès).
Pour les situations complexes, sont développés des indicateurs d’Alerte et de MaItrise (AMI), qui permettent aux équipes de repérer les événements ou situations à risque (alerte), puis de les contrôler (maîtrise). Ainsi le risque iatrogénique repéré par la prescription de neuroleptiques chez le malade Alzheimer peut être maîtrisé par une révision de la prescription (sécurité) assortie d’une optimisation de la prise en charge des épisodes de confusion et troubles du comportement (efficacité), ainsi que d’un meilleur accès aux techniques de soins innovantes (accès).
Soignants et patients acteurs de l’impact clinique
La recherche et la mesure de l’impact clinique (résultats objectivés pour l’état de santé du patient) (clinical outcome research) constitue pour les équipes soignantes un objectif fédérateur comme en témoigne le succès du 1er Symposium HAS-BMJ consacré à ce sujet (J. Qual. Saf. Health Care, avril 2010, issue 3, suppl. 1). Les premiers résultats obtenus confirment le bénéfice de la participation des patients à ces démarches qualité et confortent la volonté de la HAS d’associer pleinement les patients à ces approches inédites.
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