Résultats décevants en matière de sécurité des soins

Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS
Contact : j.brami@has-sante.fr

C’est un constat inhabituel et un peu désabusé que des leaders internationalement connus de la sécurité des soins ont dressé, à la fin de l’année dernière, dans Quality and Safety in Health Care¹.  Selon eux, les résultats obtenus en matière de sécurité des soins ne sont pas à la hauteur des efforts consentis depuis une dizaine d’années : amélioration des connaissances en matière de sécurité, investissement dans les travaux de définition et de clarification des termes utilisés,  lancement de programmes ambitieux pour développer et mettre en œuvre la sécurité des pratiques, formation des professionnels au concept de sécurité du patient, procédures de certification des pratiques sûres, lancement de campagnes nationales massives pour que les établissement de santé adoptent des conduites conformes à l’EBM. À l’étranger (Danemark, Canada, Espagne, Suède, Suisse, Australie, GB…), le même constat peut être tiré : les professionnels de santé continuent à fonctionner en « silos » sans réelle concertation les uns avec les autres. Ils passent plus de temps devant leurs dossiers qu’auprès de leurs patients et ces derniers, lorsqu’ils sont victimes d’un événement indésirable sont rarement associés à l’analyse de cet événement.
D’une manière générale, les résultats que l’on était en droit d’attendre – au moins 50 % de réduction des erreurs médicales en 5 ans – n’ont pas été atteints. Cette absence de résultats peut être rattachée à ce que les auteurs appellent le « medical ethos »,  concept qui pourrait se traduire par l’ensemble des normes, des valeurs et des idéaux qui caractérisent un groupe. Selon eux, la structure très fortement hiérarchique des processus de santé et l’absence de respect mutuel, découragent la transparence, fragmentent la communication et diminuent la cohésion des équipes. La conséquence est sans appel : les soins de santé continuent à ne pas être sûrs !
Pour sortir de l’impasse, les auteurs de ce constat, qui est pratiquement un manifeste, souhaitent que les établissements de santé deviennent des organisations à haute sécurité, à l’instar de ce qui existe dans l’industrie nucléaire ou aéronautique. Ils lancent un appel aux hôpitaux et aux instances dirigeantes, aux professionnels qui en font partie, aux payeurs, aux organismes officiels, aux patients, aux sociétés savantes, pour changer fondamentalement la façon qu’ils ont de penser le soin et la manière de le fournir. Un  changement de culture majeur est nécessaire. Comment y arriver ? Les auteurs proposent de mettre en place cinq grands principes

1 – Transparence totale.
La transparence est  probablement la composante la plus importante de la culture de sécurité. Son absence empêche d’apprendre des erreurs, fausse la collégialité et effrite la confiance des patients. L’information doit devenir libre et désinhibée. Les étapes majeures pour atteindre cette transparence du système sont (1) la possibilité donnée aux praticiens de partager les erreurs sans crainte (ce n’est pas « Qui » a fait l’erreur qui est important mais « Comment » cette erreur s’est produite), (2) l’abolition de la culture du blâme et (3) un échange continu d’informations entre les professionnels, entre les soignants et les patients, mais également entre les établissements eux-mêmes.
Les auteurs mettent en avant l’exemple de l’industrie aéronautique : si un dispositif hydraulique s'avère être défectueux à Dallas, l’information sera transmise aux quatre coins du globe, de Denver à Dubaï « avant que le soleil ne se soit à nouveau levé ». Des informations claires et précises doivent être communiquées au grand public.

2 – Mise en place de plates-formes de soins intégrés. Les auteurs dessinent les contours d’une forme différente d’organisation des soins, regroupant l’ensemble des personnes qui s’occupent du patient (prise en charge hospitalière, ambulatoire et à domicile), centrée sur le patient, disponible 24h/24 et 7j/7 et capable de fournir des soins appropriés et adaptés à chaque patient, notamment à ceux qui ont des maladies chroniques. L'objectif de ces plates-formes est de maximiser l'efficacité, la sécurité, la qualité et la fiabilité des soins au coût le plus bas. Ces plates-formes favorisent la multidisciplinarité, essentielle pour une gestion fiable des conditions cliniques complexes.

3 - Engagement du patient/consommateur. Depuis longtemps, on sait que les soins s’améliorent lorsque les patients s’engagent avec les soignants dans la prise en charge de leurs maladies. La devise « Nothing about me without me » (Rien qui ne me concerne ne doit être décidé sans moi) est fondamentale. Or, malgré les preuves de l’efficacité de l’engagement des patients/consommateurs, les progrès sont faibles. De nombreux cliniciens sont encore réticents à partager leurs connaissances avec leurs patients. Ce que les auteurs de l’article recommandent c’est d’écouter attentivement les patients et leurs souhaits, d’expliquer dans un vocabulaire adapté les détails de leurs maladies et des plans de prise en charges, de prendre les décisions en commun et d’établir avec eux et leurs familles un partenariat honnête et réel.

4 – Rétablissement de la joie et du sens donné au travail. Les auteurs citent les résultats d’un sondage publié dans un journal médical américain² dans lequel 60 % des médecins se sentent découragés et envisageraient de quitter la pratique médicale. Les raisons qui expliquent cette démotivation sont bien connues, charge excessive de travail, diminution des revenus, crainte de commettre des erreurs, lourdeur des taches administratives, manque de respect de la part des administrateurs, comportements agressifs et perturbateurs de certains patients. Pour rétablir la joie et le sens donné au travail, les auteurs expliquent que les gestionnaires doivent modifier la perception du système dont ils ont la charge. Ils faut qu’ils admettent que le système de santé n’est pas un modèle industriel mais qu’il est composé d’hommes et de femmes motivés qui doivent être respectés et qui doivent partager avec eux les mêmes valeurs.

5 – Réforme du système de formation médicale. L’apprentissage de la médecine est presque exclusivement centré sur l’acquisition de connaissances scientifiques. Or, tous les travaux mettent en avant l’importance des causes systémiques des erreurs médicales. Les étudiants ne sont pas formés à gérer et à partager l’information, à maîtriser les interactions entre les humains, à prendre en charge leurs patients en mettant au premier plan la sécurité, à travailler en équipe. Les programmes médicaux ne disent pas un mot des concepts qui sous-tendent les systèmes complexes comme celui de la santé.
En conclusion, les auteurs de l’article insistent sur le changement majeur de culture qui est sous-tendu par l’application de ces cinq principes. Mais ils préviennent aussi que la sécurité des patients continuera à être insuffisante si des efforts importants ne sont pas réalisés.

1. Leape L., Berwick D., Clancy C., Conway J., Gluck P., Guest J., et al. Transforming healthcare: a safety imperative. Qual Saf Health Care. 2009 Déc;18(6):424-428. 
2. American College of Physician Executives. « Physician Morale Survey » J Med Manage2006 ;32 :6-15

 Sommaire