Pr Joël Belmin – Apprendre à partir des erreurs : travail structuré centré sur les épisodes d’INR > 5

Chef du service de Gériatrie – Hôpital Charles-Foix et Université Paris 6
Contact : joel.belmin@cfx.aphp.fr

• Pourquoi avoir réalisé un travail sur les antivitamines K ?
En gériatrie, un certain nombre de situations cliniques requièrent l’utilisation d’antivitamines K et en particulier la fibrillation atriale dont la prévalence augmente avec l’âge (9 % chez les plus de 80 ans et 1 % dans la population générale). Lorsqu’on utilise les antivitamines K, il est très important de maintenir l’International normalised ratio (INR) entre 2 et 3. Un taux supérieur à 5 est associé à une majoration du risque de saignement et est considéré comme un événement critique. 
 
• Comment avez-vous procédé ?
Dans un premier temps nous avons élaboré une grille d’analyse de l’événement pour identifier les facteurs à l’origine du surdosage. Tous les cas de surdosage, identifiés à partir du  laboratoire (INR > 5), ont été présentés par l’interne du service au cours d’un staff et discutés par l’équipe. Il s’agit donc d’une revue de morbidité et la grille d’analyse conduit à identifier les facteurs évitables impliqués dans le surdosage et à mettre en place des mesures préventives.
L’approche était proactive, dans le but d’apprendre à partir des erreurs. En aucun cas cette approche n'était punitive ou stigmatisante.

• Quels sont les facteurs d’évitabilité que vous avez identifiés ? 
En premier lieu, nous avons identifié des facteurs liés à un monitoring insuffisant (surveillance trop espacée). Ensuite, nous avons constaté des erreurs de modification de doses d’anticoagulant et parfois une réactivité trop lente du prescripteur aux résultats de l’INR.
La prise de médicaments concomitants ou la survenue de certaines maladies comme les infections, ont aussi contribué à déséquilibrer l’INR.
Au total, dans 80 % des cas, un ou plusieurs facteurs d’évitabilité étaient identifiés.
À la suite de ces présentations de cas, nous avons reformulé le rythme de surveillance des traitements et nous avons constaté que le nombre d’incidents diminuait naturellement. 

• Avez-vous comparé les résultats obtenus par votre service avec ceux des autres services de l’hôpital ?
Oui, nous avons réalisé une étude dans 5 services hospitaliers de gériatrie de notre hôpital, dont le nôtre (service où avait lieu l’intervention). Ces services comprennent des lits de court séjour, de soins de suite-réadaptation et soins de longue durée. Le nombre d’épisodes d’INR > 5 a été collecté durant les 12 mois précédant l’intervention (première période) et pendant l’année suivante (seconde période).
Dans les 4 services contrôles, 60 épisodes d’INR > 5 ont été enregistrés chez les 267 patients exposés aux AVK dans la première période (22,5 %) et 56 épisodes chez les 263 patients exposés dans la seconde période (22,1 %).
Dans le service intervention, 22 épisodes ont été enregistrés chez les 72 patients exposés aux AVK dans la première période (30,6 %) et 16 épisodes chez les 92 patients exposés dans la seconde période (17,4 %). La diminution de 43,1 % entre les 2 périodes dans le service intervention est statistiquement significative par rapport aux services contrôles.
Ainsi, ce travail a permis de diminuer le risque de surdosage par les antivitamines K et pourrait améliorer la sécurité de l’anticoagulation.
Apprendre à partir des erreurs semble un moyen efficace pour améliorer la qualité des soins.
Dans notre service, des sessions de travail similaires sont encore organisées trois à quatre fois par an.


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