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Contraception chez la femme à risque cardiovasculaire

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 11 sept. 2013

La contraception chez une femme à risque cardiovasculaire n’est pas une prescription anodine. La Haute Autorité de Santé (HAS) publie une nouvelle fiche mémo pour aider les professionnels de santé à proposer la contraception la plus adaptée aux contre indications présentées : antécédents, pathologies ou facteurs de risque. Cette fiche est fondée sur les critères établis par l’Organisation mondiale de la santé adaptés au contexte français.

Cette nouvelle fiche mémo permet de trouver avec chaque femme selon ses antécédents médicaux et ses préférences, la méthode de contraception qui lui convient le mieux et ce, à une période donnée de sa vie.

Cette fiche présente plusieurs parties : la liste des principaux facteurs de risque et maladies cardiovasculaires, les moyens d’identifier une femme à risque vasculaire (incluant l’interrogatoire, l’examen clinique, le bilan biologique, l’information à délivrer sur le risque de thrombose et le suivi médical), les critères d’éligibilité selon les situations et les différents facteurs de risque cardiovasculaire.

La HAS propose 3 types de présentations différentes (liste, tableau et diagramme circulaire) afin que le professionnel de santé choisisse celle qui lui convient le mieux, ainsi qu'un document en annexe pour complément d’information.

Généralités

Les critères d’éligibilité aux méthodes contraceptives ne tiennent pas compte des degrés d’efficacité des méthodes contraceptives, lesquels sont donc à prendre en compte lors du choix de la méthode de contraception.

Le choix d’une méthode déterminée dépend en partie de son efficacité contraceptive quant à la prévention d’une grossesse non intentionnelle, mais aussi de la régularité et de la rigueur avec lesquelles elle est employée.

Le préservatif (masculin, féminin) représente la seule méthode de contraception efficace contre les infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le SIDA. En cas d’utilisation de toute autre méthode contraceptive, il est nécessaire d’associer un préservatif si une protection contre les IST/le SIDA est recherchée.

La littérature fait état d’une possible augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel en fonction des doses d’éthinylestradiol contenues dans les contraceptifs estroprogestatifs.

Principales pathologies à risque cardiovasculaire/Facteurs de risque cardiovasculaires1

  • Thrombose veineuse profonde (TVP)/embolie pulmonaire (EP).
  • Thrombose veineuse superficielle.
  • Facteurs héréditaires de risque de thrombose (mutation Leiden du facteur V [facteur V Leiden], mutation 20210G>A du gène de la prothrombine [FII 20210A], déficit en antithrombine [AT], protéine C [PC], protéine S [PS]).
  • Accident vasculaire cérébral.
  • Cardiopathie ischémique.
  • Valvulopathies cardiaques.
  • Céphalées, migraines.
  • Lupus érythémateux disséminé (LED) et autres maladies inflammatoires de systèmes, syndrome des anticorps antiphospholipides.
  • Facteurs de risque : âge, hypertension artérielle (HTA), tabac, hyperlipidémies sévères, obésité, diabète, association de plusieurs facteurs…

1. Sont concernées les thromboses veineuses (phlébite, embolie pulmonaire) et les thromboses artérielles (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral,artérite des membres inférieurs).

Comment identifier une femme à risque cardiovasculaire ?

Un interrogatoire soigneux et complet sur les antécédents familiaux, personnels et les facteurs de risque

  • Âge.
  • Antécédents personnels avec ou sans facteurs déclenchants :
    • d’accidents thromboemboliques veineux (thrombose veineuse profonde [TVP], embolie pulmonaire [EP]) ou artériels, coronariens, accidents vasculaires cérébraux, facteurs génétiques de risque de thrombose ;
    • HTA, diabète, dyslipidémie, anomalies thrombophiliques (héréditaires ou non), maladie variqueuse ;
    • pathologie médicale majorant le risque thrombotique (lupus, maladies inflammatoires - MICI, syndrome myéloprolifératif -, cancer, etc.).
  • Antécédents familiaux chez les apparentés au 1er degré (parents, frères et soeurs ou enfants) :
    • d’accidents thromboemboliques veineux, survenus notamment avant l’âge de 50-60 ans (selon les circonstances de survenue);
    • d’accidents thromboemboliques artériels, HTA, diabète, dyslipidémie.
  • Céphalées, migraines, avec ou sans aura.
  • Consommation de tabac.

Un examen clinique et un bilan biologique visant à rechercher des contre-indications mais visant également à faire de la prévention

  • Examen général, poids, taille, indice de masse corporelle (IMC), tension arterielle, état veineux des membres inférieurs.
  • Bilan biologique lors de la prescription d’une contraception hormonale estroprogestative (pour détails, voir fiche mémo – Contraception : prescriptions et conseils aux femmes, HAS 2013).

Une information des femmes sur le risque de thrombose

  • Informer les femmes du risque de thrombose artérielle ou veineuse (en particulier lors de la prescription d’estroprogestatifs ou de longs voyages, notamment en avion).
  • Les alerter quant aux signes cliniques évocateurs qui doivent les amener à consulter rapidement un médecin : oedème, douleur inexpliquée au niveau du membre inférieur, de l’aine ou du bas du dos, fatigue brutale inexplicable, dyspnee, douleur thoracique, hémoptysie, apparition ou aggravation de céphalées, déformation de la bouche, hémiparésie, dysphasie, etc.
  • Informer sur les possibilités de sevrage en cas de tabagisme.

Un suivi médical spécifique

  • Le risque de thrombose augmente avec l’âge et l’usage de tabac.
  • Le risque cardiovasculaire est augmenté lors du post-partum (voir fiche memo HAS : femme en post-partum).
  • À chaque renouvellement de prescription, réévaluer les risques en fonction de la méthode choisie.
  • Effectuer un suivi clinique pour surveiller la tolérance au traitement contraceptif prescrit, en particulier au cours des périodes où le risque de thrombose est le plus élevé : au cours de la premiere annee de traitement, lors de la reprise après un arret de traitement et en cas de changement par un contraceptif oral d’une autre génération.

Critères d’éligibilité selon les situations à risque cardiovasculaire

Généralités

La fiche mémo est fondée sur les critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives établis par l’Organisation mondiale de la santé.

Les niveaux d’éligibilite exprimés par des catégories (1 a 4) sont remplacés par des codes couleurs (vert a rouge) pour une meilleure lisibilité (voir ci-apres).

Les critères d’éligibilité sont définis pour l’instauration d’une méthode contraceptive. Si la situation medicale survient alors que la femme est déjà sous contraception la categorie d’une méthode peut etre differente. Elle est alors indiquee entre parentheses.

Si nécessaire, les particularités liées au contexte francais (fiche mémo HAS, recommandations francaises les plus récentes, avis du groupe de lecture, données réglementaires) sont rapportées en annexe de la fiche. Cette situation est signalée par un asterisque*.

Niveaux d’éligibilité

1

Méthode utilisable sans aucune restriction d’utilisation, suivi normal (categorie 1, OMS)

2

Les avantages de la méthode contraceptive sont généralement supérieurs aux inconvénients.

Méthode utilisable de manière générale avec un suivi plus attentif qu’en règle normale (categorie 2, OMS)

3

Les risques théoriques ou avérés l’emportent sur les avantages procurés par l’emploi de la méthode.

Méthode non recommandée de manière générale, à moins qu’aucune autre méthode appropriée ne soit disponible ou acceptable ; elle nécessite un suivi rigoureux (categorie 3, OMS)

4

L’emploi de la méthode expose à un risque pour la santé inacceptable.

Méthode à ne pas utiliser (categorie 4, OMS)

 

Abréviations

  • Méthodes estroprogestatives : contraception orale combinée (COC), anneau intravaginal (AIV), pilule microprogestative (PMP).
  • Dispositifs utérins implantables au cuivre (DIU-Cu) ou au lévonorgestrel (DIU-LNG).

Situations à risque

Thrombose veineuse profonde (TVP)/embolie pulmonaire (EP)

Antécédent documenté TVP/EP 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes progestatives* (PMP, implant), DIU-LNG
3 Méthodes progestatives* (progestatif injectable)
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV) [avec ou sans risque de récidive)

 

TVP/EP aiguë 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
3 Méthodes progestatives* (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG*
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)

 

TVP/EP et traitement par anticoagulants 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable*, implant), DIU-LNG
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)

 

Antécédents familiaux (1er degré)* 1 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, méthodes naturelles
3 Méthodes estroprogestatives* (COC, patch, AIV)

 

Chirurgie majeure sans immobilisation prolongée 1 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, méthodes naturelles
3 Méthodes estroprogestatives* (COC, patch, AIV)

 

Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)

 

Chirurgie mineure sans immobilisation 1 Toutes méthodes


Thrombose veineuse superficielle

Varice 1 Méthodes estroprogestatives* (COC, patch, AIV), méthodes progestatives (PMP,
injection progestatif, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, naturelles

 

Thrombophlébite superficielle 1 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG, DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes estroprogestatives* (COC, patch, AIV)

 

Antécédent de TVS ou TVS spontanée sur veine saine 1 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG, DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
3 Méthodes estroprogestatives* (COC, patch, AIV)


Facteurs héréditaires de risque de thrombose

Facteur V Leiden, F II20210A ou déficit en protéine C ou S, antithrombine* 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable*, implant), DIU-LNG
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)


Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle)

Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle) 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 PMP* (si déjà sous contraception, catégorie 3), implant progestatif* (si déjà sous contraception, catégorie 3), DIU-LNG* (si déjà sous contraception, catégorie 3)
3 Progestatif injectable*
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)


Accident vasculaire cérébral

Antécédents* 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 PMP* (si déjà sous contraception, catégorie 3), implant progestatif (si déjà sous contraception, catégorie 3), DIU-LNG*
3 Progestatif injectable*
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)


Valvulopathies cardiaques*

Sans complication 1 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG, DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)

 

Avec complication (hypertension artérielle pulmonaire,
fibrillation atriale, antécédents d’endocardite bactérienne)
1 Méthodes progestatives pures, méthodes barrières (sauf diaphragme et cape), méthodes naturelles
2 DIU-Cu et DIU-LNG (antibiothérapie préventive pour insertion), diaphragme, cape
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)


Céphalées

Céphalées non migraineuses (légères ou sévères) 1 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV) (si déjà sous contraception, catégorie 2)
Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, méthodes naturelles

 

Migraines, sans aura, femme < 35 ans 1 PMP (si déjà sous contraception, catégorie 2), DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles
2 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV) (si déjà sous contraception, catégorie 3), méthodes progestatives (progestatif injectable, implant), DIU-LNG

 

Migraines, sans aura, femme = 35 ans 1 PMP (si déjà sous contraception, catégorie 2), DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles
2 Méthodes progestatives (progestatif injectable, implant), DIU-LNG,
3 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV) (si déjà sous contraception, catégorie 4)

 

Migraines avec aura 1 DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles
2 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant) (si déjà sous contraception, catégorie 3), DIU-LNG* (si déjà sous contraception, catégorie 3)
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)


Lupus érythémateux disséminé (LED), syndrome des anticorps antiphospholipides

Anticorps antiphospholipides* 1 DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles
2 Méthodes progestatives* (PMP, injection progestatif, implant), DIU-LNG*
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)

 

Thrombocytopénie grave 1 Méthodes barrières, méthodes naturelles
2 Méthodes progestatives (PMP, implant progestatifs), DIU-LNG
3 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV), progestatif injectable (si déjà sous contraception, catégorie 2), DIU –Cu (si déjà sous contraception, catégorie 2)

 

Traitement immunosuppresseur 1 Méthodes barrières, méthodes naturelles
2 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV), méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu (si déjà sous contraception, catégorie 1), DIU-LNG

 

Aucun des facteurs ci-dessus 1 DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles
2 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV), méthodes progestatives (PMP, implant progestatifs, progestatif injectable), DIU-LNG


Hypertension artérielle (HTA)

HTA bien contrôlée et mesurable ou HTA élevée (systolique 140-159 ou diastolique 90-99 mmHg) 1 Méthodes progestatives (PMP, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, naturelles
2 Progestatif injectable
3 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)

 

HTA élevée (systolique = 160 ou diastolique = 100 mmHg) ou pathologie vasculaire 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes progestatives (PMP*, implant*), DIU-LNG*
3 Progestatif injectable
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)

 

Antécédent d’HTA gravidique (quand la tension artérielle mesurée est normale) 1 Méthodes progestatives (PMP, injection progestatif, implant), DIU-LNG, DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)


Tabac

Âge < 35 ans 1 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu, DIU-LNG méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV)

 

Âge = 35 ans 1 Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, naturelles
3 Méthodes estroprogestatives* (COC, patch, AIV) si < 15 cigarettes/jour
4 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV) si = 15 cigarettes/jour


Hyperlipidémies sévères

Avérées 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes estroprogestatives* (COC, patch, AIV) (selon type, gravité et autres facteurs de risque, passage en catégorie 3), méthodes progestatives* (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG


Obésité

IMC = 30 kg/m2 1 PMP, implant progestatif*, DIU-LNG, DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes estroprogestatives* (COC, patch, AIV), injection PI, injection progestatif* à AMPR (dès 1res règles à < 18 ans, avec IMC = 30 kg/m2)


Diabète*

Antécédents diabète gestationnel 1 Toutes méthodes

 

Sans complication vasculaire (type 1 ou 2) 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV), méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG

 

Néphropathie, rétinopathie,
neuropathie
Autres complications vasculaires
Diabète > 20ans d’évolution
1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 PMP, implant progestatif, DIU-LNG
3 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV) (selon gravité, passage en catégorie 4), progestatif injectable


Facteurs de risque multiples cardiovasculaires

Mouvement français pour le planning familial

Diabète, tabac, âge, HTA, etc 1 DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles
2 PMP, implant progestatif, DIU-LNG
3 Méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV) (selon gravité, passage en catégorie 4), progestatif injectable*

 


* Les particularités liées au contexte français (fiche mémo HAS, recommandations françaises les plus récentes, avis du groupe de lecture, données réglementaires) sont rapportées en annexe de la fiche.

 

 

 

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