Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant

L'objectif de cette conférence de consensus est de répondre aux six questions suivantes, posées au jury :

1. Quelles sont les approches conceptuelles du sevrage ?
2. Quelles sont les indications et contre-indications du sevrage ?
3. Quelles sont les modalités de sevrage ?
4. Quelles modalités pratiques proposer lorsque l’alcoolodépendance est associée à une ou plusieurs substances psycho-actives ?
5. Quelles modalités pratiques proposer en cas d’association à d’autres pathologies ?
6. Quel traitement proposer devant un accident de sevrage ?

 

Question 1 - Quelles sont les approches conceptuelles du sevrage ?

1. La notion de sevrage et ses rapports avec l'alcoolodépendance

Sevrage : arrêt de la consommation d'alcool, qu’il soit accidentel, à l’initiative du sujet ou qu’il s'inscrive dans une perspective thérapeutique, chez l’alcoolodépendant.

Syndrome de sevrage : manifestations symptomatiques survenant dans les suites immédiates ou différées jusqu’au dixième jour suivant cet arrêt. Ces manifestations traduisent un état de manque psychique, comportemental et physique.

Alcoolodépendance : les classifications internationales récentes ne considèrent plus les symptômes physiques de sevrage comme indispensables au diagnostic d'alcoolodépendance, qui recouvre aussi d'autres manifestations :

• psychiques : désir compulsif de boire de l'alcool qui rend le sujet incapable de maîtriser sa consommation.
• comportementales :
  • recherche de la consommation d’alcool qui prend le pas sur la plupart des activités du sujet,
  • phénomène d’évitement : le sujet consomme de l’alcool, souvent dès le matin, dans l'intention de prévenir ou de supprimer les symptômes de sevrage,
  • fixation progressive des modalités de consommation de l’alcool, dictée par la nécessité de maintenir une alcoolémie suffisante,
  • augmentation de la tolérance amenant le sujet dépendant à consommer des quantités croissantes d’alcool.

Sevrage et alcoolodépendance : les sujets alcoolodépendants doivent bénéficier d’une proposition de sevrage thérapeutique.

2. Description d'un sevrage thérapeutique

Le syndrome de sevrage associe de façon variable plusieurs types de manifestations.
Dans la grande majorité des cas :

• troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars ;
• troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle ;
• troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements.

Dans les heures qui suivent, ce tableau peut se compliquer :

• de signes confusionnels ;
• d’hallucinations ;
• de delirium ;
• de convulsions ;
• d’hyperthermie.

Le syndrome est résolutif, spontanément ou sous traitement, en 2 à 5 jours.
L’apparition plus tardive ou la persistance de ces troubles au-delà de ce délai doit faire évoquer d’autres addictions associées, en particulier aux benzodiazépines (BZD).

3. Objectif d'un sevrage thérapeutique

L’objectif d’un sevrage thérapeutique est l’entrée dans un processus d’abstention complète et durable d’alcool.
Ce sevrage s’impose chaque fois qu’il y a alcoolodépendance, qu’elle s’exprime ou non par des signes physiques. En effet, lorsqu’une dépendance est installée, le retour à une consommation modérée est considérée comme très difficile voire impossible par de nombreux experts.

Pour obtenir un sevrage de bonne qualité, plusieurs conditions doivent être réunies :

• réaliser les conditions de confort et de sécurité optimales, visant à prévenir ou à traiter le syndrome de sevrage ;
• assurer en institution ou en ambulatoire, un suivi thérapeutique prolongé ;
• aider le patient à faire du processus de sevrage une expérience à long terme positive et valorisante sur les plans personnel, familial et professionnel.

4. Critères d'évaluation du syndrome de sevrage et de l'alcoolodépendance

Les signes cliniques demeurent le critère essentiel de l’évaluation.
De nombreuses échelles sont proposées pour évaluer syndrome de sevrage et alcoolodépendance. On ne saurait sous-estimer l’intérêt épidémiologique, pédagogique et de recherche de tels instruments. Très peu sont validés en français.

 

Question 2 - Quelles sont les indications et contre-indications du sevrage ?

Pour toute personne alcoolodépendante, le sevrage thérapeutique est recommandé.

1. Indications

Les sevrages programmés
Le sevrage est une étape nécessaire, entre un avant et un après, dans un projet thérapeutique, soutenu et accompagné par une équipe pluridisciplinaire.

• Qui demande ?
• la famille,
• les amis,
• les divers intervenants médico-sociaux,
• le malade lui-même.
  Le choix du sevrage pour l’alcoolodépendant est fonction de son désir, de son besoin de changement, et de sa souffrance, physique et/ou psychologique.
• Pour quel projet de vie ?
  La demande de sevrage suppose un minimum d’élaboration.
  Tout projet thérapeutique doit tenir compte de la motivation, de l’implication et des capacités du patient.
• Quand ?
  L’entrée dans la vie sans alcool est décidée par le patient et le médecin, à un moment où le contexte et la maturation du projet personnel du patient la rendent possible avec les meilleures chances de réussite.
  
  
  Les sevrages non programmés
• Les sevrages « contraints » :
  • l’obligation de soins peut être le point de départ d’une prise de conscience et d’une demande de soins,
  • en milieu carcéral. Le sevrage brutal, non préparé de ces personnes, souvent polydépendantes majore le risque d’accidents.
    
    

Les sevrages multiples
Les réalcoolisations ne sont pas exceptionnelles dans le parcours d’un malade alcoolodépendant.
Il est utile de ne pas répondre systématiquement et immédiatement à chaque demande mais de travailler avec le patient pour une maturation de sa motivation.
Ces sevrages multiples doivent s’inscrire dans un processus d’accompagnement à long terme.

Les spécificités du sevrage

• Les femmes alcoolodépendantes ont souvent une consommation associée à des psychotropes. En cas de comorbidité dépressive, la mise en place d’une prise en charge spécialisée dès le début du sevrage est recommandée.
• Les femmes enceintes :
  Le risque de malformation pour le nouveau-né justifie l’indication impérative d’un sevrage thérapeutique.
• L’enfant et l’adolescent :
  Les modalités du sevrage thérapeutique ne sont pas spécifiquement codifiées. La recherche de troubles psychopathologiques et polyaddictions doit être systématique.
  
  
  

 

2. Contre-indications

Les contre-indications absolues n’existent pas.
Mais il existe des non-indications au sevrage immédiat :

• non demande ;
• absence de projet thérapeutique et social ;
• situations de crises (affective, sociale, professionnelle).

Elles n’empêchent pas la prise en charge et l’accompagnement du patient dans une perspective d’un sevrage ultérieur.

 

Question 3 - Quelles sont les modalités de sevrage ?

Le sevrage nécessite une prise en charge médicalisée, avec l’appui concerté de différents intervenants. Pour assurer la qualité des soins et la sécurité du sevrage, une formation de chacun de ces intervenants est nécessaire.
Le sevrage alcoolique peut se réaliser en ambulatoire ou dans une structure d’hospitalisation (« sevrage institutionnel » ).

Avantages du sevrage ambulatoire : poursuite de l’activité professionnelle, maintien des relations familiales et sociales ; meilleure acceptation car n’obligeant pas à assumer socialement le statut de malade ; compatibilité avec un syndrome de sevrage modéré ; participation du patient et de son entourage.

Avantages du sevrage institutionnel : surveillance continue (personnes isolées) ; malade soustrait à son environnement (alcool, situations à risque ou conflictuelles) ; garantie de la réalité du sevrage et de l’observance des prescriptions ; indication formelle en cas de pathologies intriquées ou de syndrome de sevrage sévère.

1. Les lieux de soins

Le sevrage ambulatoire comporte des contre-indications (10 à 30 % des malades) : alcoologiques (dépendance physique sévère ; antécédents de delirium tremens ou de crise convulsive généralisée) ; somatiques ; psychiatriques ; socio-environnementales.

Lorsque le sevrage est institutionnel, les études ne montrent pas de bénéfice à poursuivre le séjour au-delà de dix jours, sauf complications somatiques ou psychiatriques.
Un traitement préventif par BZD réduit la fréquence des accidents de sevrage de 10 % à moins de 2 %. L’intérêt d’un traitement médicamenteux du sevrage chez les malades sans signes physiques de dépendance n’a pas été démontré. La précocité du traitement est un élément essentiel de l’efficacité préventive. En ambulatoire, sans possibilité d’évaluation a priori du risque et en l’absence d’une surveillance rapprochée, la prévention médicamenteuse doit être systématique. En institution, deux attitudes sont possibles : prescription systématique ou délivrance en fonction du tableau clinique initial et de son évolution.

 

2. La prise en charge psychosociale au cours du sevrage à trois fonctions essentielles

L’information, le soutien, le réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante jouent un rôle important dans la prévention et le contrôle des symptômes et des accidents du sevrage. Elle permet de diminuer les doses de médicaments. Les techniques de relaxation et de réappropriation corporelle mériteraient d’être évaluées.
L’établissement d’une relation thérapeutique qui doit se poursuivre au-delà du sevrage tend à la revalorisation de l’image de soi et à la restauration narcissique. Selon les sujets, les modalités de cette thérapie peuvent être individuelle, de groupe, familiale ou de couple, comportementalecognitive. Dans une étude randomisée, il est montré que l’intervention des mouvements d’entraide dès le sevrage améliore de façon significative le pronostic à long terme.
L’accompagnement social complète la prise en charge médicale et l’approche psychologique dans une perspective de réadaptation, notamment pour les populations en situation de précarité.

3. Traitements médicamenteux

Les psychotropes
Les benzodiazépines (BZD) sont aujourd’hui le traitement médicamenteux de première intention du
syndrome de sevrage alcoolique ; elles réduisent l’incidence et la sévérité du syndrome de sevrage,
des crises comitiales et du DT. Les BZD à demi-vie longue comme le diazépam préviennent mieux
les crises comitiales, mais présentent un risque accru d’accumulation en cas d’insuffisance
hépatocellulaire. L’oxazépam a alors un intérêt particulier du fait d’un métabolisme non modifié.
Les BZD à demi-vie brève présentent un potentiel d’abus plus élevé.

Conduite pratique d’un sevrage avec une BZD
La voie orale doit être préférentiellement utilisée.
Trois schémas de prescription sont possibles :

• prescription de doses réparties sur 24 heures :
  • diazépam, un comprimé à 10 mg toutes les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction jusqu'à l’arrêt en quatre à sept jours,
  • ou : diazépam 6 comprimés à 10 mg le premier jour et diminution d’un comprimé chaque jour jusqu’à arrêt.

    Cette stratégie est recommandée en ambulatoire.

• prescription personnalisée, éventuellement guidée par une échelle d’évaluation de la sévérité des symptômes.
• utilisation d’une dose de charge orale d’une BZD à demi-vie longue.
  D’autres BZD que le diazépam peuvent être utilisées avec une efficacité analogue : il est estimé que 10 mg de diazépam équivalent à 30 mg d’oxazépam, 2 mg de lorazépam, 1 mg d’alprazolam, et 15 mg de chlorazépate.
  
  

Autres psychotropes
Le méprobamate, le tétrabamate, les barbituriques et les neuroleptiques ont un rapport bénéficerisque inférieur à celui des BZD.

Les traitements associés
L’hydratation : les apports hydriques doivent être suffisants mais sans hyperhydratation. Les perfusions sont à éviter chez le malade conscient.
La prescription de magnésium n’est à envisager qu’en cas d’hypokaliémie.
La thiamine : le sevrage peut favoriser l’apparition de troubles graves neurologiques ou cardiaques par carence en thiamine, en particulier en cas d’apport glucosé associé. Il est nécessaire d’administrer de la thiamine (500 mg par jour) à tout patient débutant un sevrage. L’administration parentérale, de préférence par perfusion intraveineuse, doit être préconisée en cas de signes cliniques de carence pendant la première semaine.
Aucune des méthodes thérapeutiques non conventionnelles, aussi appelées alternatives, n’a démontré un intérêt.

 

Question 4 - Quelles modalités proposer lorsque l'alcoolodépendance est associé à la dépendance à une ou plusieurs autres substances psycho-actives ?

Engager une démarche de sevrage des polydépendances est un travail intensif et long. La sévérité des symptômes, la complexité des situations, la fréquence de troubles psychiatriques sous-jacents imposent souvent une hospitalisation dans une unité spécialisée.
Les stratégies thérapeutiques sont plus difficiles à élaborer; il est généralement inévitable de privilégier le traitement d’une dépendance par rapport à l’autre.
Il n’existe pas de données concernant l’association alcool-cannabis.

1. Alcool et Tabac

80 à 95 % des malades de l’alcool sont également des fumeurs. La surmortalité engendrée par cette double dépendance est supérieure à la surmortalité imputée séparément au tabac ou à l’alcool.
L’aide à l’arrêt du tabac est trop peu fréquemment proposée par les soignants. Les raisons invoquées en sont diverses : ne pas compromettre le sevrage alcoolique, dépendance nicotinique socialement bien acceptée et perçue à tort comme non dangereuse. Cette attitude s’observe davantage chez les soignants fumeurs.
Aujourd’hui, alcoologues et malades semblent accorder un intérêt croissant au sevrage alcoolique couplé au sevrage tabagique. Deux modalités pratiques sont possibles :

• un sevrage alcoolique associé à une substitution nicotinique qui permet en réalité de différer le sevrage tabagique ;
• une thérapeutique commune au sevrage alcoolique et tabagique par la clonidine. Ses effets secondaires justifient son utilisation en milieu hospitalier.

Aucune étude n’est en faveur d’une évolution défavorable de l’alcoolisation après arrêt du tabac.

2. Alcool et Benzodiazépines

La consommation concomitante d'alcool et de BZD est susceptible d'engendrer de graves troubles du comportement.
L’alcoolodépendant doit être considéré comme un sujet à risque de dépendance aux BZD.
L'usage des BZD pour traiter le syndrome de sevrage chez des patients déjà dépendants pose diverses questions : choix de la posologie, maintien de la molécule consommée ou prescription d'une autre BZD.

 

3. Alcool et Opiacés

Chez le sujet en traitement de substitution, le sevrage alcoolique est possible mais le risque d'induire une dépression respiratoire par l'association méthadone ou buprénorphine et BZD impose une extrême vigilance.

 

4. Alcool et Cocaïne

Cette addiction simultanée est considérée comme fréquente. Il n'existe pas de traitement codifié pour le sevrage. L'utilisation de BZD n’a pas apporté la démonstration de sa pertinence.

 

Question 5 - Quelles modalités pratiques proposer en cas d'association à d'autres pathologies ?

1. Pathologies psychiatriques

Anxiété
Trois causes sont possibles : liée au sevrage, induite par la dépendance, ou plus rarement pathologie psychiatrique (phobie, trouble panique, anxiété généralisée).

Dépression
Des symptômes dépressifs existent fréquemment lors du sevrage ; la plupart régressent en 2 à 4 semaines. Cependant, dans 10 à 15 % des cas, le tableau est plus sévère, pouvant inclure des caractéristiques mélancoliques.
Le risque suicidaire est toujours présent. Le jury souligne que les déterminants du risque suicidaire chez l’alcoolodépendant ne relèvent pas exclusivement de la dépression.

Alcoolodépendance et troubles psychotiques
Toutes les psychoses peuvent être associées à une alcoolodépendance ou à des conduites d’abus d’alcool.

Troubles de la personnalité
Certains troubles de la personnalité préexistants peuvent compliquer la prise en charge notamment au niveau social.

2. Pathologies somatiques

Pathologies hépatiques d’origine alcoolique ou d’origine virale
Le sevrage a un effet favorable sur ces pathologies, qu’elles soient d’origine alcoolique, ou d’origine virale B ou C.

Pancréatite chronique alcoolique
Elle justifie un sevrage.

Désordres nutritionnels et neuropathies

• Malnutrition, encéphalopathies carentielles
  L’encéphalopathie de Gayet Wernicke doit être prévenue par l’apport systématique de vitamine B1 (cf. Q3).
  Il s’agit d’une urgence métabolique dont le traitement est l’apport intraveineux de 1g par jour de thiamine.
• Hyponatrémie sévère
  L’hyponatrémie profonde ou accompagnée de signes neurologiques impose l’hospitalisation.
  Son traitement doit être progressif, basé sur la restriction hydrique et un apport normosodé.
• Polynévrite et myopathie alcoolique
  Elles peuvent être améliorées par l’abstinence et une nutrition adaptée.

Complications cardiovasculaires
Le sevrage peut améliorer la cardiomyopathie alcoolique et diminuer le risque de troubles du rythme.
L’hypertension artérielle, fréquente chez les malades de l’alcool, doit être surveillée.

Interactions médicamenteuses
Le sevrage favorise l’accumulation des médicaments et incite à en adapter les doses.

Question 6 - Quel traitement proposer devant un accident de sevrage ?

Introduction

Les accidents de sevrage sont représentés par les crises comitiales et le delirium tremens (DT). Le terme de pré-DT, source de confusion, doit être abandonné, au profit d’un repérage des degrés de gravité du syndrome de sevrage.
Ces accidents surviennent lors d’un sevrage imposé ou résultent d’une erreur dans la conduite d’un sevrage programmé.
Ils justifient dans tous les cas, suivant le degré de gravité, une hospitalisation en unité de soins intensifs ou en unité médicale conventionnelle.
Un projet d’accompagnement médical de sevrage est proposé à l’issue de cette hospitalisation.

1. Delirium tremens

Le traitement psychotrope repose sur l’utilisation par voie intra-veineuse de BZD. Le diazépam et le flunitrazépam ont été validés dans cette indication. La préférence est donnée au diazépam à dose de charge (10 mg / heure). Le midazolam intra-veineux est aussi largement utilisé en pratique, bien que non validé.
Le risque de dépression respiratoire impose l’hospitalisation dans une structure disposant de moyens de réanimation et de l’antidote (flumazénil).
Les autres psychotropes, tiapride, phénothiazine, méprobamate, clométhiazole, barbituriques, ne peuvent être recommandés dans cette indication. L’halopéridol est utilisé en association aux BZD en cas de syndrome hallucinatoire persistant.

La rééquilibration hydroélectrolytique est indispensable, sous couvert d’un bilan paraclinique initial et renouvelé. Les apports hydriques (par voie parentérale) visent à corriger la déshydratation sans excès et relancer la diurèse. L’adjonction de 500 mg/j de thiamine est indiquée en cas d’apport glucosé.

• l’hyperthermie doit être corrigée ;
• le traitement de l’hypokaliémie fait appel à l’apport conjoint de potassium et de magnésium.

La clonidine peut avoir un intérêt dans le traitement d’une poussée hypertensive majeure.

Le traitement étiologique doit être dans tous les cas appliqué conjointement.

 

Crise(s) convulsives(s)

Les autres étiologies, fréquentes dans la maladie alcoolique, doivent être recherchées d’emblée

• hypoglycémie, hyponatrémie ;
• traumatisme crânien ;
• infection cérébro-méningée ;
• accident vasculaire cérébral ;
• intoxication médicamenteuse ;
• épilepsie alcoolique.

Les convulsions de sevrage

• elles touchent des sujets à risque (utilisation de psychotropes, antécédent convulsif, antécédent de traumatisme crânien) ;
• 90 % d’entre elles surviennent dans les 48 premières heures ;
• elles sont de type grand mal dans 95 % des cas ;
• elles récidivent de façon rapprochée à court terme dans les 12 heures ;
• elles ne comportent pas d’anomalies électroencéphalographiques.

Le traitement
Les convulsions indépendantes du sevrage font l’objet d’un traitement spécifique.
Une crise convulsive unique de sevrage ne justifie pas un traitement anticomitial. Lorsque les crises se reproduisent, un traitement par voie intra-veineuse par diazépam ou clonazépam est justifié dans la mesure où l’on dispose de moyens de réanimation respiratoire. Dans le cas contraire une surveillance attentive est de mise jusqu’à l’arrivée des moyens médicalisés de transport.
La reprise de conscience autorise l’administration d’une BZD per os, la voie intra-musculaire étant déconseillée.

En conclusion, la plupart des études rapportées dans la littérature ne permettent pas d’étayer formellement les attitudes thérapeutiques. Ainsi, s’il existe un consensus fort sur la nécessité d’intégrer le sevrage du patient alcoolodépendant dans un projet de soins au long cours incluant l’entrée dans un processus d’abstention complète et durable d’alcool, celui-ci se fonde essentiellement sur l’expérience des professionnels. Si l’efficacité relative des différentes chimiothérapies, du traitement des complications majeures du sevrage et des co-morbidités sont assez bien documentées, les conditions du processus d’élaboration de la relation thérapeutique et d’un projet de soins multidisciplinaire ne sont pas scientifiquement étudiées. L’impact d’un sevrage programmé sur l’avenir du sujet alcoolodépendant est mal connu. C’est dire la nécessité d’entreprendre une série d’études randomisées dont la méthodologie prendrait en compte l’ensemble des facteurs, bio-psycho-sociaux.

Le jury souligne la nécessité :

• de développer la formation des personnels impliqués en alcoologie ; la sensibilisation de l’ensemble des personnels de santé au dépistage précoce de l’alcoolodépendance, à la prévention des complications des sevrages non programmés, à l’orientation des sujets alccolodépendants fortuitement dépistés vers des structures adaptées ;
• d’élaborer un programme de recherches randomisées, tant au plan national qu’au niveau des équipes exerçant au sein de réseaux.