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15. Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque

Mis en ligne le 26 juin 2017

Cette thématique veille à ce que l'établissement ait identifié ses activités à risques afin de développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient : les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus. La procédure de certification concerne cinq activités à risques.

 

Organisation des secteurs d’activité à risque majeur : radiothérapie

 - Guides et outils

 

 - Éléments d'investigation obligatoire (EIO)

  • Identification d’une politique d’amélioration de la qualité et de sécurisation des traitements et  lien avec la définition d’un pilotage institutionnel commun
  • Identification, analyse et hiérarchisation des sous- processus à risques (validation du traitement, préparation des plans de traitement, du contourage, de la réalisation du traitement et du suivi post-traitement, supports, etc.), support de formalisation d’un programme d’actions préventives et de surveillance.
  • Organisation (modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, responsabilités, missions, etc.) permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires (humaines, matérielles, documentaires, etc.).
  • Démarche qualité documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient et organisant la diffusion de la culture qualité / sécurité.
  • Organisation des interfaces permettant l’échange d’informations et la coordination entre les différents secteurs et professionnels impliqués dans la prise en charge du patient.
  • Régulation des activités afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient (responsable, suivi, traitement des dysfonctionnements, etc.).
  • Pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiques reconnues.
  • Traçabilité organisée et opérationnelle, incluant les vérifications effectuées (traitement, matériel, nettoyage/désinfection, maintenance, contrôles, etc.).
  • Dispositif d’évaluation et suivi d’indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais, etc.).
  • Recueil et analyse des événements indésirables avec implication des professionnels et organisation du retour d’expérience.
  • Actions d’amélioration mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus.

 

Organisation des secteurs d’activité à risque majeur : médecine nucléaire

 - Guides et outils

 

 - Éléments d'investigation obligatoire (EIO)

  • Identification, analyse et hiérarchisation des processus à risques, et formalisation d’un programme d’actions préventives et de surveillance avec prise en compte notamment des actions prescrites par le rapport ASN, de la radioprotection des patients, des personnels, des patients à risques….
  • Organisation (modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, responsabilités, missions, etc.) permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires (humaines, matérielles, documentaires, etc.).
  • Démarche qualité documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient notamment en termes d’identitovigilance et organisant la diffusion de la culture qualité / sécurité.
  • Formation des personnels aux procédures et aux matériels de radioprotection.
  • Régulation des activités en lien avec le radio pharmacien, les physiciens, le médecin nucléaire afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient (responsable, suivi, traitement des dysfonctionnements, etc.).
  • Pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiques reconnues.
  • Sécurité des installations et matériels : maintenance, suivi et contrôle de qualité en relation avec les radio physiciens
  • Délivrance de radio pharmaceutique à administrer
    • en seringue nominative prête à l’emploi
    • par le radio pharmacien en cas de présence d’une PUI dans l’établissement.
  • Traçabilité des actes avec compte-rendu d’examen comportant le report des doses administrées conformément à la réglementation.
  • Recueil et analyse des événements indésirables avec implication des professionnels et organisation du retour d’expérience.
  • Dispositif d’évaluation et suivi d’indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables et/ou événements significatifs de radioprotection, délais, etc.).
  • Actions d’amélioration mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus.

 

Organisation des secteurs d’activité à risque majeur : radiologie interventionnelle

 - Guides et outils

 

 - Éléments d'investigation obligatoire (EIO)

  • Identification des différents secteurs/spécialités réalisant des actes de radiologie interventionnelle et définition d’un pilotage institutionnel associant ces spécialités.
  • Identification, analyse et hiérarchisation des processus à risques (processus interventionnels, supports, etc.), support de formalisation d’un programme d’actions préventives et de surveillance.
  • Organisation (modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, responsabilités, missions, etc.) permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires (humaines, matérielles, documentaires, etc.).
  • Démarche qualité documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient et organisant la diffusion de la culture qualité / sécurité.
  • Démarche d’évaluation des risques a priori appropriée incluant notamment le risque radiologique vis-à-vis de la dosimétrie patient.
  • Régulation des activités afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient (responsable, suivi, traitement des dysfonctionnements, etc.).
  • Pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiques reconnues.
  • Traçabilité organisée et opérationnelle, incluant les vérifications effectuées (acte, matériel, nettoyage/désinfection, maintenance, contrôles, dosimétrie patient, dosimétrie opérateurs, etc.).
  • Recueil et analyse des événements indésirables avec implication des professionnels et organisation du retour d’expérience.
  • Dispositif d’évaluation et suivi d’indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables et/ou événements significatifs de radioprotection, délais, etc.).
  • Actions d’amélioration mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus.

 

 - Retours d'expérience

 

Organisation des secteurs d’activité à risque majeur : endoscopie

 - Éléments d'investigation obligatoire (EIO)

  • Identification des différents secteurs/spécialités réalisant des endoscopies et définition d’un pilotage institutionnel commun
  • Identification, analyse et hiérarchisation des processus à risques (processus interventionnels, supports, etc.), support de formalisation d’un programme d’actions préventives et de surveillance.
  • Organisation (modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, responsabilités, missions, etc.) permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires (humaines, matérielles, documentaires, etc.).
  • Démarche qualité documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient et organisant la diffusion de la culture qualité / sécurité.
  • Organisation des interfaces permettant l’échange d’informations et la coordination entre les différents secteurs et professionnels.
  • Régulation des activités afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient (responsable, suivi, traitement des dysfonctionnements, etc.).
  • Pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiques reconnues.
  • Traçabilité organisée et opérationnelle, incluant les vérifications effectuées (acte, matériel, nettoyage/désinfection, maintenance, contrôles, etc.).
  • Recueil et analyse des événements indésirables avec implication des professionnels et organisation du retour d’expérience.
  • Dispositif d’évaluation et suivi d’indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais, etc.).
  • Actions d’amélioration mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus.

 

 - Guide thématique de l'Expert-Visiteur

 

Organisation des secteurs d’activité à risque majeur : salle de naissance

 - Guides et outils

 

 - Indicateurs

Indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS)

 

 - Éléments d'investigation obligatoire (EIO)

  • Orientations stratégiques prenant en compte le niveau de risque fœto-maternel selon le type de maternité et formalisant les collaborations inter-établissements adaptées
  • Identification, analyse et hiérarchisation des processus à risques (processus interventionnels, supports, etc.), support de formalisation d’un programme d’actions préventives et de surveillance.
  • Organisation (modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, responsabilités, missions, etc.) permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires (humaines, matérielles, documentaires, etc.).
  • Démarche qualité documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient et organisant la diffusion de la culture qualité / sécurité.
  • Organisation et interfaces permettant l’échange d’informations et la coordination entre les différents secteurs et professionnels, particulièrement en cas d’urgence obstétricale.
  • Régulation des activités afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient (responsable, suivi, traitement des dysfonctionnements, etc.).
  • Pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiques reconnues.
  • Traçabilité organisée et opérationnelle, incluant les vérifications effectuées (acte, matériel, nettoyage/désinfection, maintenance, contrôles, etc.).
  • Recueil et analyse des événements indésirables avec implication des professionnels et organisation du retour d’expérience.
  • Dispositif d’évaluation et suivi d’indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais, etc.).
  • Actions d’amélioration mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus.

 - Retours d'expérience

Les retours d'expériences sont receuillis lors des rencontres régionales de la certification des établissements de santé puis mis à votre disposition. Ils n'ont aucun caractère opposable et n'engagent que la responsabilité de leurs auteurs. 

Les retours d'expérience par établissement :

 

Critères de rattachement au manuel V2010 – Édition janvier 2014

  • 26b : Prise en charge du patient en radiothérapie
  • 26b : Prise en charge du patient en médecine nucléaire
  • 26b : Prise en charge du patient en imagerie interventionnelle
  • 26b : Prise en charge du patient en endoscopie
  • 26b : Prise en charge du patient en salle de naissance