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Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 04 avr. 2019

La lombalgie commune est à la fois un problème de santé publique avec un impact économique et social majeur, et un problème de santé au travail pouvant conduire à une désinsertion professionnelle.

Les objectifs de cette fiche mémo sont d’améliorer et d’harmoniser la prise en charge du patient présentant une lombalgie commune en guidant les professionnels de santé dans les différentes étapes du diagnostic et du traitement, afin de réduire le risque de chronicité de la lombalgie et de désinsertion professionnelle. 

Messages clés

  • Il est essentiel de délivrer une information rassurante quant au pronostic : dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines.
  • En l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne dans le cas d’une poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie, compte-tenu de l’absence de corrélation systématique radio-clinique.
  • L’activité physique est le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie et d’éviter une récidive.
  • Les patients à risque de chronicité doivent être identifiés précocement, afin de réaliser de la kinésithérapie avec participation active du patient. En l’absence d’amélioration, la prise en charge multidisciplinaire inclut un médecin spécialiste du rachis et si nécessaire un médecin du travail.
  • La prise en charge globale du patient, dite « bio-psycho-sociale », doit être centrée sur le patient : elle prend en compte le vécu du patient et le retentissement de sa douleur (dimensions physique, psychologique et socio-professionnelle). Elle s’appuie sur une décision médicale partagée.

Préambule

Ces recommandations visent à améliorer et harmoniser la prise en charge du patient présentant une lombalgie commune en guidant les professionnels de santé dans les différentes étapes du diagnostic et du traitement, afin de réduire le risque de chronicité de la lombalgie et de désinsertion professionnelle.

La lombalgie est définie par une douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur (AE). Elle peut être associée à une radiculalgie correspondant à une douleur d’un ou des deux membres inférieurs au niveau d’un ou plusieurs dermatomes (AE).

La lombalgie commune désigne une douleur lombaire qui ne comporte pas de signes d’alerte (cf. « drapeaux rouges »). Le terme  lombalgie « commune » est préféré à celui de  lombalgie « non spécifique » en pratique courante (AE).

 La lombalgie chronique est définie par une lombalgie de plus de 3 mois.

 Il est proposé (AE) d’utiliser les termes de :

  • « poussée aiguë de lombalgie » plutôt que lombalgie aiguë afin d’englober les douleurs aiguës avec ou sans douleur de fond préexistante, nécessitant une intensification temporaire des traitements ou entraînant une diminution temporaire des capacités fonctionnelles ;
  • « lombalgie à risque de chronicité » pour les patients ayant une durée d’évolution de la lombalgie inférieure à 3 mois et présentant un risque élevé d’absence de résolution de la lombalgie (présence de drapeaux jaunes) ;
  • « lombalgie récidivante » en cas de récidive de lombalgie dans les 12 mois. Elle doit être considérée comme une lombalgie à risque de chronicité.

Un arbre décisionnel de prise en charge du patient présentant une lombalgie est proposé ci-joint : les recommandations relatives à certaines étapes sont détaillées ci-dessous.

Évaluation clinique d’une douleur lombaire

La recherche des signes d’alerte (cf. « drapeaux rouges ») orientant vers une pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique et/ou urgente doit être réalisée pour toute douleur lombaire récente, ou aggravation des symptômes ou apparition de nouveaux symptômes (AE). 

La recherche de ces signes d’alerte doit rester à l’esprit du praticien à tous les stades de la lombalgie, notamment en cas de poussée aiguë de lombalgie survenant dans le cadre d’une douleur chronique, ou en cas de modification des symptômes cliniques (AE). La spécificité des signes d’alerte (cf. « drapeaux rouges ») pris isolément est limitée ; c’est leur combinaison qui doit attirer l’attention et faire suspecter une pathologie sous-jacente à la douleur lombaire justifiant une prise en charge spécifique.

Il est recommandé de réévaluer le patient 2 à 4 semaines après une poussée aiguë de lombalgie (AE).

Évaluation du risque de chronicité

La recherche précoce des facteurs de risque psychosociaux (cf. « drapeaux jaunes ») est recommandée afin d’évaluer le risque de persistance de la douleur et/ou de l’incapacité, et d’établir une prise en charge adaptée au risque (grade B).

Certains éléments (peurs et croyances, contextes psychologique et social) doivent être identifiés précocement.

En complément de cette évaluation, un questionnaire composite comme le STarT Back screening tool1 (qui propose une prise en charge stratifiée sur le risque), et la version courte du questionnaire Örebro1 (qui est prédictif de l’absentéisme) peuvent être utilisés pour évaluer le risque de chronicité (grade B). D’autres questionnaires plus spécifiques tels que le FABQ1(évaluant le niveau de peurs, appréhensions et évitements liés à la lombalgie) ou l’HAD2 (évaluant le niveau d’anxiété et de dépression) peuvent aussi être utilisés (AE).

1. Pour les questionnaires Star Back, Orebro et FABQ
2. Échelle HAD 

Pertinence de l’imagerie

En l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne dans le cas d’une poussée aiguë de lombalgie (grade C).

Il est recommandé d’expliquer au patient pourquoi une imagerie n’est pas nécessaire (AE).

En l’absence de drapeau rouge, iI est recommandé de réaliser une imagerie rachidienne en cas de lombalgie chronique (au-delà de 3 mois) (AE) : la réalisation d’une IRM est recommandée (ou un scanner en cas de contre-indication à l’IRM) (AE).

Si un geste invasif (infiltration épidurale voire chirurgie rachidienne) est envisagé, une imagerie rachidienne (IRM ou scanner si contre-indication) est conseillée (sauf chez les patients hyperalgiques afin de ne pas retarder leur prise en charge) (AE).

En l’absence de drapeau  rouge, il n’y a pas d’indication à réaliser des radiographies isolées en dehors de la recherche d’une instabilité ou d’un trouble statique rachidiens (AE).

Il n’y a pas d’indication à renouveler l’imagerie en l’absence de modification des symptômes (AE).

Il est important d’expliquer au patient l’absence de corrélation systématique entre les symptômes et les signes radiologiques. Il est recommandé d’expliquer et de dédramatiser les termes médicaux et techniques des comptes rendus d’imagerie (AE).

 

Drapeau rouge« Drapeaux rouges »

  • Douleur de type non mécanique : douleur d’aggravation progressive, présente au repos et en particulier durant la nuit
  • Symptôme neurologique étendu (déficit dans le contrôle des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice au niveau des jambes, syndrome de la queue-de-cheval)
  • Paresthésie au niveau du pubis (ou périnée)
  • Traumatisme important (tel qu’une chute de hauteur)
  • Perte de poids inexpliquée
  • Antécédent de cancer, présence d’un syndrome fébrile
  • Usage de drogue intraveineuse, ou usage prolongé de  corticoïdes (par exemple thérapie de l’asthme)
  • Déformation structurale importante de la colonne
  • Douleur thoracique (rachialgies dorsales)
  • Âge d’apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans ;
  • Fièvre
  • Altération de l'état général

Drapeau jaune« Drapeaux jaunes » : indicateurs psychosociaux d'un risque accru de passage à la chronicité

Indicateurs d'un risque accru de passage à la chronicité et/ou d'incapacité prolongée

  • Problèmes émotionnels tels que la dépression, l'anxiété, le stress, une tendance à une humeur dépressive et le retrait des activités sociales
  • Attitudes et représentations inappropriées par rapport au mal de dos, comme l'idée que la douleur représenterait un danger ou qu'elle pourrait entraîner un handicap grave, un comportement passif avec attentes de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active
  • ­­­Comportements douloureux inappropriés, en particulier d'évitement ou de réduction de l'activité, liés à la peur
  • Problèmes liés au travail (insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile) ou problèmes liés à l’indemnisation (rente, pension d'invalidité)

Drapeau bleu« Drapeaux bleus » : facteurs de pronostic liés aux représentations perçues du travail et de l'environnement par le travailleur

  • Charge physique élevée de travail
  • Forte demande au travail et faible contrôle sur le travail
  • Manque de capacité à modifier son travail
  • Manque de soutien social
  • Pression temporelle ressentie
  • Absence de satisfaction au travail
  • Stress au travail
  • Faible espoir de reprise du travail
  • Peur de la rechute

Drapeau noir« Drapeaux noirs » : facteurs de pronostic liés à la politique de l'entreprise, au système de soins et d'assurance

  • Politique de l'employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste
  • Insécurité financière
  • Critères du système de compensation
  • Incitatifs financiers
  • Manque de contact avec le milieu de travail
  • Durée de l'arrêt maladie
D’après la Société française de médecine du travail (SFMT). Surveillance médico-professionnelle du risque lombaire pour les travailleurs exposés à des manipulations de charges. Recommandations de bonne pratique. Rouen: SFMT; 2013.

Prise en charge globale du patient lombalgique

La prise en charge doit être centrée sur le patient : elle prend en compte le vécu du patient et le retentissement de sa douleur (dimensions physique, psychologique, et socioprofessionnelle) (AE). Cette prise en charge globale est habituellement nommée « bio-psycho-sociale » et s’appuie sur une décision médicale partagée.

Il est recommandé d’expliquer au patient les termes du diagnostic et de délivrer une information rassurante quant au pronostic de la lombalgie commune (généralement favorable en quelques semaines) (AE).

En cas de lombalgie chronique ou à risque de chronicité, il est utile d’envisager une prise en charge pluridisciplinaire (AE) pouvant impliquer : kinésithérapeute, rhumatologue, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, médecin du travail, puis si indiqué spécialiste de la douleur, ou chirurgien du rachis. Le type de professionnels impliqués dépend à la fois de l’expérience du clinicien prenant en charge initialement le patient, de la situation individuelle, des préférences du patient, et des ressources du système de soins disponibles localement (AE).

Il est important de veiller à la cohérence des propositions thérapeutiques entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge, en raison du caractère délétère des discours discordants (AE).

Maintien en emploi et prévention de la désinsertion professionnelle3

Les facteurs de risque d’incapacité prolongée au travail ou d’obstacle au retour au travail (cf. « drapeaux bleus et noirs ») doivent être recherchés en cas d’arrêts de travail répétés ou prolongés au-delà de 4 semaines (AE). Dans ce cas, l’expertise du médecin du travail doit être sollicitée, notamment pour
connaître les contraintes et les possibilités d’adaptation du poste de travail (AE).

3. Haute Autorité de santé. Santé et maintien en emploi : prévention de la désinsertion professionnelle des travailleurs. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2019. 

Prise en charge non médicamenteuse

Avant d’envisager une prise en charge non médicamenteuse, le diagnostic médical de lombalgie commune doit avoir été posé (AE).

L’exercice physique est le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie commune (grade B).

Tableau 1. Prises en charge non médicamenteuses indiquées ou possibles en cas de lombalgie commune Différentes prises en charge peuvent être associées.

 

 

 

Modalités

Première intention

Autogestion et reprise des activités quotidiennes (y compris la reprise précoce de l’activité professionnelle si possible)

Indiquées

   (grade B)

 

Activités physiques adaptées et activités sportives

Indiquées

(grade B)

Activité progressive et fractionnée selon la préférence du patient.

Kinésithérapie

Indiquée

   (grade B)

Chez les patients présentant une lombalgie chronique ou à risque de chronicité. 

Deuxième intention

Éducation à la neurophysiologie de la douleur (a)

Indiquée

(AE)

Chez les patients présentant une lombalgie chronique ou à risque de chronicité. 

Techniques manuelles

(manipulations, mobilisations)

Possibles

   (grade B)

Uniquement dans le cadre d’une combinaison multimodale de traitements incluant un programme d’exercices supervisés.

Interventions psychologiques type TCC

Possibles

   (grade B)

Uniquement dans le cadre d’une combinaison multimodale de traitements incluant un programme d’exercices supervisés ; par un professionnel ou une équipe formés aux TCC de la douleur. 

Troisième intention

Programme de réadaptation pluridisciplinaire physique, psychologique, sociale (b) et professionnelle

Possible

   (grade B)

Chez les patients présentant une lombalgie ou une douleur radiculaire persistante, en présence de facteurs de risque psychosociaux faisant obstacle à leur rétablissement, ou en cas d’échec d’une prise en charge active recommandée.

À moduler en fonction de la situation médicale, psychosociale et professionnelle du patient.

TCC : techniques cognitivo-comportementales ; (a) http://sectionrachis.fr/index.php/recommandation-lombalgie/neurophysiologie-douleur/ ; (b) il est recommandé que les programmes comportent des exercices actifs supervisés, une approche multidisciplinaire, des TCC et des mesures d’ordre social.

Chez les patients présentant une lombalgie chronique ou à risque de chronicité : prise en charge par kinésithérapie 

La réalisation d’exercices thérapeutiques adaptés à la situation clinique, enseignée par un kinésithérapeute, puis poursuivie à domicile, est recommandée (grade B).

Le kinésithérapeute participe à l’éducation du patient (réassurance, lutte contre les peurs et croyances, sensibilisation aux bienfaits de l’activité physique) dans le cadre d’une prise en charge bio-psycho-sociale (AE).

La réalisation de la kinésithérapie doit faire appel à la participation active du patient (grade B).

Les thérapies passives ne doivent pas être utilisées isolément car elles n’ont aucune efficacité sur l’évolution de la lombalgie (AE).

Prise en charge médicamenteuse

Aucun médicament antalgique n’a prouvé d’efficacité à moyen terme sur l’évolution d’une poussée
aiguë de  lombalgie. Néanmoins la prise en charge antalgique graduée, débutant par des antalgiques de palier I, peut être mise en place pour la gestion des accès douloureux (AE).

Il est recommandé de rappeler le bon usage des antalgiques et leur utilité à visée symptomatique et non curative (AE).

Le choix du traitement doit prendre en compte les antécédents médicaux, les expériences antérieures de prise antalgique, les préférences du patient et le risque de mésusage.

Tableau 2. Traitements médicamenteux indiqués en cas de lombalgie commune

 

 

Modalités

Grade

Première

intention

Paracétamol

Peut être utile à visée symptomatique pour traiter la douleur.

AE

AINS

Peuvent être proposés après évaluation de la balance bénéfice/ risque en fonction des antécédents, pour la plus courte durée possible, à la dose efficace la plus faible.

A

Seconde intention

Opioïdes (a)

Le risque de mésusage doit être pris en compte (b).

Les opioïdes faibles peuvent être proposés avec ou sans association au paracétamol, à faible dose, en cas d’échec ou de contre-indication aux AINS, pour la plus courte durée possible.

Les opioïdes forts sont réservées aux lombalgies réfractaires aux prises en charge bien conduites (y compris programme de réadaptation pluridisciplinaire)  pour la plus courte durée possible.

B

Antidépresseurs (tricycliques ou IRSNa) (c)

Non indiqués en cas de poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie.

Peuvent être envisagés soit en cas de radiculalgie chronique à composante neuropathique (d), soit en cas de troubles anxio-dépressifs associés, en tenant compte de la balance bénéfice/ risque.

A

 

 

B

Gabapentinoïdes  (c)

Non indiqués en cas de poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie.

Peuvent être envisagés en cas de radiculalgie chronique à composante neuropathique (d), en tenant compte de la balance bénéfice/risque.

A

 

B

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; IRSNa : antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

(a) Il est recommandé d’informer le patient du risque d’effets secondaires des opioïdes. Le maintien d’un traitement par opioïdes faibles ou forts doit être très régulièrement réévalué en fonction des bénéfices qui auront été préalablement établis avec le patient (AE).

(b) Il existe des outils pour détecter un risque de mésusage avant la première prescription (Opioid Risk-Tool) et avant un renouvellement (échelle POMI). En cas de risque de mésusage, une surveillance étroite du patient est conseillée (AE). En cas de mésusage avéré, une prise en charge conjointe avec un centre de la douleur ou d’addictologie est recommandée (AE).

(c) Il est recommandé d’informer le patient de leur mode d’action (effet différé) et des effets indésirables (AE).

(d) Score DN4 ou pain detect

Prises en charge envisageables sous conditions/non recommandées 

FlèchePrises en charge non médicamenteuses

Les ultrasons et les tractions lombaires ne sont pas recommandés (grade B).

Les semelles orthopédiques ne sont pas indiquées (grade B).

L’acupuncture, l’acupression et le dry needling (puncture sèche) n’ont pas démontré d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie.

En l’absence d’étude de bonne qualité, il n’est pas possible de statuer sur l’efficacité de la sophrologie, de la relaxation, de la « méditation pleine conscience » ou de l’hypnose. Elles peuvent cependant être envisagées dans le cadre d’une combinaison multimodale associée à une prise en charge active du patient (AE).

Il est possible d’envisager le port d’une ceinture lombaire ou d’un corset sur une courte durée pour aider à la reprise d’activités (AE) bien qu’ils n’aient pas démontré d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie.

En cas de douleurs avec une composante neuropathique, après échec des autres alternatives thérapeutiques (y compris une prise en charge multidisciplinaire), une stimulation médullaire peut se discuter en centre d’évaluation et traitement de la douleur (AE).

FlèchePrises en charge médicamenteuses

En l’absence d’étude, il n’est pas possible de statuer sur l’intérêt du traitement par Néfopam (AE), ni par corticoïdes (AE).

Les myorelaxants ont une balance bénéfice/risque défavorable dans la lombalgie commune (AE).

Il n’y a pas d’indication à un traitement par antibiotiques (grade B), ni par vitamine D (grade B), ni par patch de lidocaïne (AE), ni par anti-TNF alpha (AE).

Infiltrations rachidiennes

Il n’y a généralement pas d’indication à réaliser des infiltrations épidurales dans les lombalgies sans radiculalgie (grade C).

Une infiltration épidurale peut être envisagée pour une douleur radiculaire persistante et sévère malgré un traitement médical bien conduit (grade C), si possible après réalisation d’une imagerie en coupes, et dans le cadre d’une décision partagée avec le patient compte tenu des risques et de l’efficacité limitée des infiltrations.

En cas d’antécédent chirurgical, la voie d’abord doit se situer à distance de l’étage opéré ou par la voie du hiatus sacro-coccygien (AE).

En l’état actuel des produits disponibles en France, la voie foraminale est contre-indiquée (AE). Il n’est pas possible de formuler de recommandation claire sur l’usage des infiltrations facettaires intra-articulaires.

Prise en charge chirurgicale

En cas d’échec de la prise en charge multidisciplinaire, un avis chirurgical peut être envisagé au cas par cas4 (AE).

4. Haute Autorité de santé. Lombalgie chronique de l’adulte et chirurgie. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2015. 

Aspects de prévention secondaire

Il est recommandé aux personnes ayant présenté une lombalgie de pratiquer régulièrement une activité physique et/ou des exercices d’auto rééducation afin de diminuer le risque de récidive (grade B). Le choix de l’activité physique doit prendre en compte la préférence du patient (AE).

En savoir plus

Campagne de l’Assurance maladie

 

Grade des recommandations

A

Preuve scientifique établie

C

Faible niveau de preuve

B

Présomption scientifique

AE

Accord d’experts


Voir aussi