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Prise en charge du patient adulte se plaignant d'insomnie en médecine générale

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 03 mai 2007

Ces recommandations professionnelles, destinées aux médecins généralistes, visent à répondre aux questions suivantes :

  1. Qu’est-ce que l’insomnie ?
  2. Comment la définir et la caractériser (type, étiologie) ?
  3. Quelle est l’épidémiologie de l’insomnie et quel est le poids de la maladie pour l’individu et la collectivité en France ?
  4. Quelles sont les questions pertinentes à poser au patient et quelles sont les investigations à réaliser par le médecin généraliste ?
  5. Quelles sont les indications des avis et des investigations spécialisées ?
  6. Quelle est la place du traitement pharmacologique et non pharmacologique, y compris celle du sevrage ?
  7. Quel arbre décisionnel proposer ?

 

Synthèse des recommandations

Principes généraux

Diagnostic



Consacrer à la plainte d’insomnie le temps d’une consultation
Le diagnostic d’insomnie est essentiellement clinique et porte sur l’ensemble du cycle éveil-sommeil
Le principal critère différentiel entre insomnie d’ajustement et insomnie chronique est l’existence d’une situation de stress
La majeure partie des insomnies chroniques est liée à une pathologie dépressive ou anxieuse
Une insomnie isolée est fréquemment le symptôme avant-coureur d’un état dépressif
Recours à un spécialiste du sommeil Seulement en cas d’insomnies atypiques, rebelles ou liées à d’autres troubles du sommeil
Stratégies thérapeutiques

Elles doivent comporter de façon générale :

  • un ensemble de règles élémentaires d’hygiène du sommeil
  • une régulation du cycle veille-sommeil avec renforcement de l’éveil diurne
  • un suivi programmé avec réévaluation périodique de la situation, quel que soit le traitement

En cas d’insomnie d’ajustement :

  • dédramatiser la situation, assurer un soutien psychologique
  • si nécessaire, un traitement pharmacologique, par sédatif, anxiolytique ou hypnotique, qui doit être le plus léger et le plus bref possible

En cas d’insomnie chronique :

  • outre le traitement de la pathologie éventuellement associée,
  • le traitement préférentiel de l’insomnie en première intention est, dans la mesure du possible, une thérapie comportementale ou une psychothérapie
  • réserver la prescription d’hypnotique au cas de recrudescence temporaire de l’insomnie, de façon ponctuelle, après réévaluation de la situation du patient

 

Consignes pratiques

Diagnostic Identifier la nature de la plainte (type, ancienneté, fréquence, sévérité ; répercussions diurnes ; traitements utilisés)
S’appuyer sur un plan d’évaluation, un agenda du sommeil, l’arbre décisionnel [ci-joint]
Prescription d'un hypnotique

Critères de choix

  • le profil d’insomnie du patient, l’état physiologique du patient (âge, état rénal et hépatique)
  • le délai d’action du produit (Tmax) et sa durée, liés à la dose et à la demi-vie
  • les effets résiduels diurnes, le type d’activités pouvant être pratiquées au décours de la prise du produit
  • le risque d'interactions médicamenteuses, notamment avec d’autres psychotropes

Erreurs à éviter

  • prescrire ou renouveler un hypnotique de façon systématique
  • associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques
  • prescrire un hypnotique en cas de pathologie respiratoire
  • arrêter brutalement un traitement hypnotique

L’effet rebond peut être limité ou évité par le choix de produits à demi-vie courte ou moyenne, à la plus faible dose efficace, et une diminution progressive de la dose

Informer les patients dès la prescription sur :

  • la durée du traitement, le respect de la dose prescrite, l’heure de la prise, le délai d’action du produit, les effets résiduels possibles, les modalités d’arrêt du traitement, les effets indésirables à l’arrêt
  • le délai à respecter à partir de la prise d’hypnotique pour pouvoir exercer des activités requérant vigilance et adresse (conduite automobile ou de machines, travaux de précision)
Sevrage des hypnotiques

Toujours progressif, sa durée peut s’étendre sur plusieurs mois (utilisateurs de longue durée) :

  • réduire les doses par paliers de ¼ de comprimé
  • instaurer un suivi attentif, y compris après arrêt total de l’hypnotique
Choix d'une thérapie Choisir entre les deux méthodes comportementales praticables en soins primaires (mais peu répandues en France) : le contrôle du stimulus et la restriction du temps de sommeil
Personnes âgées
  • Éviter des traitements hypnotiques intempestifs (différencier les modifications physiologiques du sommeil des insomnies avérées)
  • Si l’hypnotique paraît nécessaire, choisir des produits à demi-vie courte et à demi-doses
  • Veiller au risque d’interactions médicamenteuses en cas de polymédication, surtout par psychotropes ou antalgiques majeurs

 

Arbre décisionnel (inspiré de M. Billiard. Quotidien du Médecin)

Arbre decisionnel insomnie


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