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Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire

Practice guidelines - Posted on Jan 15 1999

L'objectif de ces recommandations est d'aider à la prise en charge des patients douloureux chroniques, en favorisant la réalisation d'une évalution initiale rigoureuse pour permettre ensuite un suivi comparatif au cours du temps.
Divers outils d'évaluation de la douleur sont proposés pour aider à la prise en charge optimale des patients.

 

Texte des recommandations

Une douleur chronique se définit comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne ». Le terme de « douleur chronique », sans autre qualificatif, s’applique à des douleurs non cancéreuses. En cas de pathologie maligne, il est préférable de préciser qu’il s’agit de « douleur d’origine cancéreuse ».

Dans l’élaboration de ces recommandations, le groupe a retenu les outils considérés comme « validés », c’est-à-dire lorsque des travaux ont établi qu’ils répondaient aux trois qualités métrologiques de validité, fidélité, sensibilité au changement. Mais, l’évaluation de la douleur ne se limite pas à l’utilisation d’échelles : d’autres recommandations qui apparaissent essentielles à la pratique clinique ont été formulées. Elles reposent sur un accord professionnel.
Chaque professionnel de santé doit s’approprier les outils proposés, en comprendre les avantages et les limites, les adapter à sa pratique quotidienne. Ils ne sont qu’un outil dans une évaluation plus exhaustive, habituellement consommatrice de temps et qui nécessite un climat relationnel de qualité et la disponibilité du praticien.


Évaluation et suivi

1. L’évaluation initiale du malade douloureux chronique demande du temps. Elle peut se répartir sur plusieurs consultations.

2. L'évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un entretien, un examen clinique et si besoin des examens complémentaires.

3. Les éléments cliniques essentiels sur lesquels se fonde l’entretien avec le malade douloureux chronique sont indiqués dans la grille d'entretien semi-structuré (tableau ci-après).

4. Parmi les outils de base de l'évaluation du malade douloureux chronique on retient :

  • un schéma donnant la topographie des zones douloureuses ;
  • une mesure de l'intensité de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle numérique (EN) ou une échelle verbale simple (EVS) ;
  • une liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ;
  • une évaluation de l’anxiété et de la dépression (Hospital Anxiety and Depression scale : HAD) ;
  • une évaluation du retentissement de la douleur sur le comportement.

En complément de ces outils de base, il en existe d’autres qui n’ont pas été retenus dans l’évaluation de base et qui peuvent permettre de compléter l’évaluation pour préciser l'adaptation psychologique du malade.

5. Comme tout instrument d’autoévaluation les échelles et les questionnaires proposés doivent être remplis par le malade, sans influence du médecin ou de l’entourage. Ils doivent au préalable avoir été expliqués par le médecin. Leur utilisation se situe donc après un entretien clinique. Ils sont complémentaires de la consultation avec le patient et ne doivent pas s’y substituer.

6. Le schéma des zones douloureuses est utile pour faire figurer la topographie de la douleur dans le dossier du malade.

7. Intensité de la douleur :

  • l’échelle visuelle analogique, l’échelle numérique et l’échelle verbale simple ont été validées pour mesurer l'intensité de la douleur. Elles n’apprécient donc pas les autres dimensions de la douleur ; elles ne permettent pas de préciser le diagnostic des mécanismes sous-jacents ;
  • l'utilisation en pratique clinique quotidienne des mesures de l'intensité de la douleur (échelle visuelle analogique, échelle numérique et échelle verbale simple) est utile pour mieux détecter les malades ayant besoin d'un traitement symptomatique ;
  • il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ;
  • les scores calculés à partir des échelles d’intensité ont une valeur descriptive pour un individu donné et permettent un suivi. Les scores ne permettent pas de faire des comparaisons interindividuelles.

8. Les versions longues des questionnaires d'adjectifs ont été validées. Leur longueur les rend difficilement applicables en médecine ambulatoire. Les scores donnent une indication de l’importance de la douleur. Le vocabulaire de la douleur possède également une valeur d'orientation diagnostique pour faciliter la reconnaissance de certaines douleurs (par exemple les douleurs neurogènes), et apprécier le retentissement affectif de la douleur. Les versions courtes ne sont pas actuellement validées. L’expérience des utilisateurs indique qu’elles peuvent apporter des informations utiles, notamment le questionnaire de la douleur de Saint-Antoine (QDSA) abrégé.

9. L’évaluation de la composante anxieuse ou dépressive de la symptomatologie douloureuse chronique est fondamentale en pratique quotidienne. La version française de l'échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) est validée. Les scores au-delà des valeurs seuils permettent de parler de symptomatologie anxieuse et / ou dépressive.

10. L’évaluation du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien est importante en pratique quotidienne. Il n'existe pas d’instrument validé, en français, suffisamment court permettant d’apprécier ce retentissement. Le groupe propose d’utiliser une partie du questionnaire concis sur les douleurs (QCD) (sous-échelle 23) pour évaluer ce retentissement. Chaque item doit alors être coté et considéré comme une information séparée. En l’absence de validation, il n’est pas légitime d’additionner les scores pour effectuer un score global.

11. À l’issue de cette évaluation comportant notamment un entretien (grille d’entretien semi-structuré) et des échelles d’évaluation, on aura pu documenter l’importance du syndrome douloureux. Ces informations, couplées à la notion de durée d’évolution, devraient aider à la décision de demande d’avis spécialisés, d’orientation vers un réseau multidisciplinaire plus ou moins structuré, ou l’envoi vers une structure spécialisée dans la prise en charge de la douleur.

12. Les malades douloureux chroniques doivent être réévalués périodiquement. Il n’a pas été identifié d'étude permettant de déterminer la fréquence des réévaluations ; elle est laissée au jugement du clinicien et est fonction des objectifs fixés avec le patient. L'ensemble des instruments proposés lors de l'évaluation initiale peut être proposé pour le suivi. Les évaluations, l’initiale et les successives (conservées dans le dossier), servent de points de comparaison.

13. Les échelles d’évaluation du soulagement de la douleur (échelle visuelle analogique, échelle verbale simple ou échelle numérique) sont utiles pour le suivi.


Tableau : Grille d’entretien semi-structuré avec le patient douloureux chronique établie par le groupe.

Ancienneté de la douleur

  • Mode de début
    • circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail… )
    • description de la douleur initiale
    • modalités de prise en charge immédiate
    • événements de vie concomitants
    • diagnostic initial, explications données
    • retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle… )


  • Profil évolutif du syndrome douloureux
    • comment s’est installé l’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale
    • profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente… )
    • degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle… )


  • Traitements effectués et actuels
    • traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels
    • modes d’administration des médicaments, doses, durées
    • effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon
    • attitudes vis-à-vis des traitements


  • Antécédents et pathologies associées
    • familiaux
    • personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité
    • expériences douloureuses antérieures


  • Description de la douleur actuelle
    • topographie
    • type de sensation (brûlure, décharge électrique… )
    • intensité
    • retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle… )
    • facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur


  • Contextes familial, psychosocial, médico-légal et incidences
    • situation familiale
    • situation sociale
    • statut professionnel et satisfaction au travail
    • indemnisations perçues, attendues ; implications financières
    • procédures


  • Facteurs cognitifs
    • représentation de la maladie (peur d’une maladie évolutive… )
    • interprétation des avis médicaux


  • Facteurs comportementaux
    • attitude vis-à-vis de la maladie (passivité… )
    • modalités de prise des médicaments
    • observance des prescriptions


  • Analyse de la demande
    • attentes du patient (faisabilité, reformulation)
    • objectifs partagés entre le patient et le médecin

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