Le dépistage néonatal systématique de la mucovsicidose en France : état des lieux et perspectives après 5 ans de fonctionnement

Le dépistage néonatal systématique de la mucovsicidose a été généralisé en France en 2002. Cinq ans après sa mise en oeuvre effective, la direction générale de la santé (DGS) a souhaité que la HAS évalue la qualité de ce dépistage en identifiant ses points forts et ses voies d’amélioration le cas échéant. Ce travail constitue un état des lieux du dépistage en cours (fonctionnement quotidien, difficultés potentielles rencontrées par les acteurs, résultats quantitatifs) et non pas une évaluation formelle, comparative du programme notamment du fait de l’absence de données suffisantes sur la période précédant le dépistage. Il constitue donc un préalable à la réalisation d’évaluations plus complètes de certains aspects du dépistage (opportunité du changement de test, fonctionnement des structures de prise en charge du dépistage…).

Recommandations

Concernant la stratégie de dépistage

La HAS recommande d’évaluer à long terme l’intérêt pour le nouveau-né concerné de l’identification précoce du statut d’hétérozygote sain pour la mucoviscidose.

La HAS recommande de préciser les critères diagnostiques qui doivent conduire à organiser un suivi régulier en CRCM pour un nouveau-né et ceux qui ne doivent pas conduire à un suivi en CRCM.

La HAS recommande de définir la prise en charge optimale des nouveau-nés atteints de formes frontières de la mucoviscidose.

La HAS recommande d’évaluer l’impact, notamment psychologique, du dépistage néonatal pour les enfants diagnostiqués avec une forme modérée de la maladie.

Afin de minimiser les difficultés liées au dépistage de nouveau-nés porteurs sains de la maladie et de nouveau-nés atteints de formes modérées de la maladie, la HAS recommande de réévaluer les mutations à rechercher lors de la première analyse de biologie moléculaire du dépistage néonatal en étudiant plus particulièrement l’impact sur les nouveau-nés dépistés qu’auraient les deux stratégies suivantes :

• suppression de la mutation R117H (avec ou sans les variants 5T, 7T, 9T) ;
• analyse de biologie moléculaire fondée exclusivement sur les mutations des classes I, II et III avec insuffisance pancréatique présentes en France.

Cette évaluation devrait notamment comporter une analyse rétrospective des données du dépistage néonatal, en fonction de différents seuils du dosage de la TIR pour déclencher l’analyse de biologie moléculaire, afin d’identifier les nouveaunés qui n’auraient pas été dépistés avec ces stratégies et d’en évaluer les conséquences.

La HAS recommande d’évaluer l’intégration d’une stratégie de dépistage incluant la mesure couplée de la PAP et de la TIR dans le programme de dépistage néonatal dès que les résultats de l’étude mesurant simultanément la TIR et la PAP à J3 et prévue sur l’ensemble des nouveau-nés sur une année de dépistage en France seront disponibles.

Concernant la pratique quotidienne du dépistage

La HAS recommande la généralisation de la pratique consistant à désigner un professionnel référent pour le dépistage néonatal au sein des établissements ou services pratiquant le dépistage. Cette personne serait notamment chargée de l’interface entre l’établissement ou le service et l’ARDPHE et de la mise à disposition des éléments d’information pour les professionnels de santé.

La HAS recommande d’envisager la possibilité d’informer une première fois les parents en période prénatale sur la mucoviscidose, le fonctionnement du dépistage et les conséquences possibles du programme pour eux, avec éventuellement la remise d’un document écrit synthétique et l’accès à des ressources complémentaires pour les parents qui le souhaiteraient.

La HAS recommande que la question du consentement parental dans le cadre du dépistage néonatal d’une maladie génétique soit précisée lors de la révision de la loi de bioéthique, en tenant compte des questions particulières de l’identification de porteurs sains et de l’identification d’enfants atteints de formes a priori modérées de la maladie.

Concernant l’évaluation du dépistage

À défaut d’une évaluation correctement menée pour évaluer les effets positifs et négatifs du dépistage, la HAS recommande de décrire les caractéristiques cliniques et la qualité de vie des enfants dépistés, au regard de celles des enfants nés avant la mise en place du dépistage. Une attention particulière doit être portée sur les enfants atteints de formes modérées de la mucoviscidose, pour lesquels une comparaison doit être recherchée avec les enfants nés avant la mise en place du dépistage et diagnostiqués tardivement sur symptômes.

La HAS recommande la fixation d’objectifs quantitatifs sur les résultats du dépistage (part des enfants dépistés avec une forme classique ou modérée, nombre d’hétérozygotes sains identifiés, délai du diagnostic notamment) et l’évaluation des résultats au regard de ces objectifs.

Le HAS recommande que le retentissement psychologique du dépistage pour les nouveau-nés et leur famille soit évalué, que le dépistage aboutisse ou non au diagnostic de mucoviscidose. Un programme hospitalier de recherche clinique en cours de réalisation en Bretagne pourra contribuer à évaluer ce point.

La HAS recommande l’identification d’un financement spécifique de l’activité d’évaluation du programme de dépistage.

La HAS recommande l’évaluation des CRCM et de leurs pratiques, notamment pour les éléments découlant directement du programme de dépistage : choix et réalisation du test de la sueur, démarche diagnostique, définition et mise en place de la prise en charge des nouveau-nés détectés à la fin du dépistage. Un appel d’offres lancé par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins en cours de réalisation pourra contribuer à évaluer ce point.

La HAS recommande d’intégrer et surtout de préciser dans les rapports de l’AFDPHE les informations relatives aux perdus de vue du dépistage, à l’absence de consentement pour l’analyse de biologie moléculaire et aux signes cliniques des nouveau-nés dépistés et des faux négatifs du dépistage.

Les travaux en cours en France, comme à l’international, contribueront à la réflexion sur ces différentes recommandations.