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Dépistage de l’infection par le VIH en France : stratégies et dispositif de dépistage

Recommandations en Santé Publique
Recommandation en santé publique - Mis en ligne le 21 oct. 2009

Deux objectifs généraux ont été poursuivis dans le cadre de ces recommandations en santé publique :

  • Évaluer la pertinence d’une modification des modalités de réalisation des tests de dépistage et en particulier préciser la place des TDR ;
  • Évaluer la pertinence d’une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage.


Le présent document aborde les questions d’évaluation relatives au second objectif sus-cité. La question des tests de dépistage de l’infection par le VIH a fait l’objet de recommandations publiées par la HAS en octobre 2008.
Dans le cadre de ce second axe d’évaluation portant sur la pertinence d’une modification des stratégies et du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH, plusieurs questions ont été retenues à l’issue d’une analyse des enjeux actuels du dépistage et d’une explicitation des attentes de la DGS en lien avec l’InVS, l’Afssaps et le CNS :

  • Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière ? A quelle fréquence ? Dans quelles structures ?
  • Faut-il proposer le test de dépistage de façon plus systématique, en routine, en dehors de la notion de pratiques à risque ? A quelles occasions ? Dans quelles structures ?
  • Faut-il modifier la pratique du counseling, notamment en pré-test ?

 

Devant la persistance d’un retard au dépistage affectant de façon plus particulière certains groupes de population ne se considérant pas comme « à risque », et parce que l’épidémie d’infection par le VIH continue d’atteindre plus particulièrement certains groupes de la population et certaines régions, une stratégie de dépistage en deux volets est recommandée par la HAS.

  • L’un répond à l’objectif d’améliorer la détection précoce de l’infection par le VIH et de réduire le retard au dépistage. Il consiste en la proposition du test de dépistage de l’infection par le VIH à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière. Elle repose sur la mobilisation active des médecins généralistes et autres acteurs de santé. Les résultats et l’impact de cette stratégie sur la diminution du retard au dépistage devront faire l’objet d’une évaluation après une première période de 5 ans. Cette recommandation vise également à modifier le regard porté sur le dépistage de l’infection par le VIH et à promouvoir l’idée que l’amélioration de la connaissance du statut sérologique vis-à-vis du VIH de la population peut être à l’origine de bénéfices importants au niveau individuel comme à l’échelle collective.
  • L’autre tient compte de l’hétérogénéité de l’épidémie d’infection par le VIH en France et de la persistance de groupes de population plus particulièrement affectés. Il consiste en la proposition ciblée et régulière du test de dépistage de l’infection par le VIH pour certaines populations (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des derniers 12 mois, usagers de drogues injectables (UDI), personnes originaires d’une zone de haute prévalence, personnes en situation de prostitution, personnes dont les partenaires sexuels sont porteurs du VIH) et dans certaines circonstances.
  • Concernant la Guyane, la HAS souligne les caractéristiques épidémiologiques particulières de l’infection par le VIH qui placent ce département dans une situation d’épidémie généralisée et insiste sur la nécessité de mettre en œuvre des stratégies de dépistage spécifiques et volontaristes, reposant sur une proposition régulière à l’ensemble de la population du test de dépistage.

Par ailleurs, la HAS considère que le recours volontaire au dépistage doit être encouragé et facilité. La démarche volontaire de dépistage doit ainsi demeurer un des piliers du dispositif, reposant notamment sur les médecins généralistes et les CDAG/CIDDIST. Dans cette perspective, sur le fondement de la revue de la littérature et à l’issue des discussions au sein du groupe de travail, plusieurs pistes d’amélioration sont proposées concernant certains dispositifs dédiés et non dédiés.

Enfin, la HAS recommande que la proposition de dépistage en population générale s’accompagne d’une information adaptée afin d’obtenir un consentement éclairé et d’une appréciation de la capacité de la personne à recevoir le résultat du test. En dehors de ce cadre, une information-conseil personnalisée devra être adaptée aux différents contextes de l’offre de dépistage.

 

Conclusions et recommandations


Principaux messages

Devant la persistance d’un retard au dépistage affectant de façon plus particulière certains groupes de population ne se considérant pas comme « à risque », et parce que l’épidémie d’infection par le VIH continue d’atteindre plus particulièrement certains groupes de la population et certaines régions, une stratégie de dépistage en deux volets est recommandée par la HAS.

  • L’un répond à l’objectif d’améliorer la détection précoce de l’infection par le VIH et de réduire le retard au dépistage. Il consiste en la proposition du test de dépistage de l’infection par le VIH à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière. Elle repose sur la mobilisation active des médecins généralistes et autres acteurs de santé. Les résultats et l’impact de cette stratégie sur la diminution du retard au dépistage devront faire l’objet d’une évaluation après une première période de 5 ans. Cette recommandation vise également à modifier le regard porté sur le dépistage de l’infection par le VIH et à promouvoir l’idée que l’amélioration de la connaissance du statut sérologique vis-à-vis du VIH de la population peut être à l’origine de bénéfices importants au niveau individuel comme à l’échelle collective.
  • L’autre tient compte de l’hétérogénéité de l’épidémie d’infection par le VIH en France et de la persistance de groupes de population plus particulièrement affectés. Il consiste en la proposition ciblée et régulière du test de dépistage de l’infection par le VIH pour certaines populations (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des derniers 12 mois, usagers de drogues injectables (UDI), personnes originaires d’une zone de haute prévalence, personnes en situation de prostitution, personnes dont les partenaires sexuels sont porteurs du VIH) et dans certaines circonstances. 
  • Concernant la Guyane, la HAS souligne les caractéristiques épidémiologiques particulières de l’infection par le VIH qui placent ce département dans une situation d’épidémie généralisée et insiste sur la nécessité de mettre en œuvre des stratégies de dépistage spécifiques et volontaristes, reposant sur une proposition régulière à l’ensemble de la population du test de dépistage.

Par ailleurs, la HAS considère que le recours volontaire au dépistage doit être encouragé et facilité. La démarche volontaire de dépistage doit ainsi demeurer un des piliers du dispositif, reposant notamment sur les médecins généralistes et les CDAG/CIDDIST. Dans cette perspective, sur le fondement de la revue de la littérature et à l’issue des discussions au sein du groupe de travail, plusieurs pistes d’amélioration sont proposées concernant certains dispositifs dédiés et non dédiés.

Enfin, la HAS recommande que la proposition de dépistage en population générale s’accompagne d’une information adaptée afin d’obtenir un consentement éclairé et d’une appréciation de la capacité de la personne à recevoir le résultat du test. En dehors de ce cadre, une information-conseil personnalisée devra être adaptée aux différents contextes de l’offre de dépistage.


Principes généraux

1. Bien que ces recommandations abordent exclusivement la question des stratégies de dépistage de l’infection par le VIH, ce dernier ne peut être conçu comme une intervention isolée de santé publique et doit être intégré dans une approche préventive globale incluant l’ensemble des infections sexuellement transmissibles et les hépatites B et C de façon variable selon les populations à risques.

2. Tout diagnostic d’une nouvelle infection par le VIH doit se traduire par une orientation vers une prise en charge médicale adaptée, avec un accompagnement psychologique et social, faisant appel à l’ensemble des acteurs de santé concernés. Les liens entre les dispositifs de dépistage et les services hospitaliers spécialisés et les médecins généralistes et spécialistes de ville concernés par l’accueil de patients porteurs du VIH doivent être renforcés pour faciliter une évaluation clinique rapide.

3. Les évolutions recommandées des stratégies de dépistage de l’infection par le VIH, qu’il s’agisse de la promotion de stratégies nouvelles ou de l’amélioration des stratégies actuelles fondées sur l’initiative de la personne, ne remettent pas en question certains principes sur lesquels le dispositif de dépistage de l’infection par le VIH a été bâti et qu’il convient de préserver :

  • Les droits de la personne (respect de la confidentialité et possibilité d’anonymat, information adaptée et consentement éclairé) ;
  • L’accessibilité au dépistage (diversité de l’offre de dépistage et gratuité) et le lien avec une prise en charge adaptée ;
  • La démarche volontaire de dépistage.

4. Les stratégies d’information-conseil personnalisé (counseling) doivent être adaptées aux contextes de proposition de l’offre de dépistage. Les acteurs de santé et professionnels formés à l’information-conseil personnalisé doivent proposer une aide à la prévention aux personnes en fonction des besoins (notamment dans le cas d’une exposition plus ou moins répétée à un risque, en cas de demande particulière du consultant ou lorsque le résultat du test de dépistage est positif).


De nouvelles stratégies de dépistage à mettre en oeuvre et évaluer

5. Dans l’objectif d’améliorer la détection précoce de l’infection par le VIH et de réduire le retard au dépistage, la HAS recommande que soit proposé un test de dépistage à l’ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans, voire au-delà, hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière.
La mise en œuvre de cette proposition de dépistage en population générale nécessite la mobilisation de tous les acteurs de santé, en particulier des professionnels et structures de santé impliqués dans la délivrance des soins primaires.
Les principaux relais de cette stratégie de proposition du test de dépistage à l’ensemble de la population sont constitués par les médecins généralistes.
D’autres professionnels et structures de santé sont également invités à participer à la mise en œuvre de cette stratégie de dépistage :

  • Les gynécologues médicaux et gynécologues-obstétriciens ;
  • Les services de médecine universitaire ;
  • Les centres de planification et d’éducation familiale ;
  • Les centres de protection maternelle et infantile ;
  • Les dispositifs d’accès aux soins primaires (permanences d’accès aux soins de santé, consultations de médecine générale en dispensaires publiques pour les personnes en situation de précarité, dispositifs en direction des migrants, etc.) ;
  • Et à l’issue des expérimentations en cours en France, si elles révèlent un intérêt de santé publique suffisant, les services d’urgences hospitalières.

Par ailleurs, un test de dépistage peut également être proposé à la population générale lors d’un recours aux soins hospitaliers, comme dans le cadre d’une prise en charge préopératoire. Dans ces circonstances également, une telle proposition devra être explicite et le résultat du test positif ou négatif devra être remis au patient par le prescripteur ou un professionnel de santé de la même équipe soignante.

La mobilisation des acteurs de premier recours du système de soins, autour de cette proposition doit être soutenue par une information et d’une communication spécifiques en direction des médecins généralistes (fiche d’information expliquant l’intérêt de la démarche, utilisation de différents media, développement de supports d’information et de dialogue variés, etc.) et auprès de la population générale (supports d’information dans les pharmacies, les salles d’attente, etc.) afin de l’informer de l’intérêt du dépistage et du rôle renforcé conféré aux médecins généralistes.

Une telle stratégie de dépistage doit reposer sur les techniques recommandées par la HAS dans le cadre du premier volet des présentes recommandations, publié en octobre 2008 (test Elisa combiné). Le recours aux tests de dépistage rapide est justifié au niveau individuel dans un cadre médicalisé en cas d’urgence et au niveau collectif dans un cadre organisationnel particulier (ex : urgences, actions associatives avec des populations particulières, etc.).

Les résultats et l’impact de cette proposition être mesurés après une période de cinq ans. Cela nécessitera donc la mise en place d’un système d’évaluation du dispositif et des résultats en termes de réduction des diagnostics tardifs, d’effets sur les pratiques à risque et d’amélioration de la morbi-mortalité. Un travail spécifique devra être initié en amont afin de définir les composantes de ce système d’évaluation.

6. Parallèlement à cette stratégie de proposition du test de dépistage à l’ensemble de la population, une offre systématique de dépistage ciblé et régulier en fonction des populations et des circonstances doit être développée et inscrite dans la durée.

Selon les populations
Certaines populations doivent se voir offrir selon une fréquence régulière un test de dépistage du VIH :

  • Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ;
  • Les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois ;
  • Les populations des départements français d’Amérique ;
  • Les usagers de drogues injectables (UDI) ;
  • Les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique sub-saharienne et des Caraïbes ;
  • Les personnes en situation de prostitution ;
  • Les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH.


Des rythmes de dépistage ont été définis à partir des résultats d’une modélisation ou de leur transposition pour les populations cibles suivantes :

  • Tous les ans chez les HSH multipartenaires ;
  • Tous les ans chez les UDI ;
  • Tous les ans chez les personnes multipartenaires originaires d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes.

En dehors de ces trois cas, le groupe de travail ne peut formuler de recommandations plus précises sur les rythmes de dépistage.


Des structures et dispositifs, complémentaires des acteurs cités dans le cadre de la mise en œuvre de la stratégie de dépistage universel, constituent les relais de cette stratégie :

  • Les CDAG/CIDDIST ;
  • Les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie ;
  • Certaines structures associatives, en fonction des résultats des projets en cours.


Selon les circonstances

Un test de dépistage de l’infection par le VIH devrait être systématiquement proposé, quelle que soit la population, dans un certain nombre de circonstances particulières :

  • Suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C ;
  • Suspicion ou diagnostic de tuberculose ;
  • Projet de grossesse ;
  • Interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
  • Première prescription d’une contraception ;
  • Viol ;
  • En cours d’incarcération.

7. En raison des caractéristiques épidémiologiques de l’infection par le VIH en Guyane qui placent ce département dans une situation d’épidémie généralisée, la HAS recommande la mise en œuvre de stratégies de dépistage volontaristes reposant sur la proposition d’un dépistage de l’infection par le VIH à l’ensemble de la population générale, répétée tous les ans, dans le cadre des services de soins primaires et du recours aux soins hospitaliers.
Des dispositifs spécifiques utilisant les tests de dépistage rapide (TDR) doivent être élaborés à court terme, en dehors du cadre de la recherche biomédicale, pour atteindre des groupes qui n’ont pas accès aux dispositifs classiques. Ces dispositifs, coordonnés par le COREVIH, devront être développés en coopération avec les acteurs institutionnels et associatifs et reposer notamment sur l’utilisation de moyens mobiles.

 

Des stratégies actuelles à améliorer et renforcer au sein d’un dispositif rénové

8. Le recours volontaire au dépistage doit être encouragé et facilité.

A cette fin, la HAS rappelle que les médecins généralistes constituent des interlocuteurs privilégiés devant toute situation d’exposition à un risque de contamination. L’utilisation des TDR en cabinets de médecine générale pourrait être envisagée afin non seulement de faciliter l’accès au dépistage des populations dont le recours au dispositif actuel est insuffisant par rapport à leur exposition au risque pour diverses raisons mais aussi d’améliorer l’accès aux résultats du dépistage. Dans ce cadre, les conditions d’utilisation des TDR fixées par le premier volet des présentes recommandations devront être respectées (mise en place d’un système d’assurance-qualité notamment) et un suivi prospectif exhaustif des résultats et performances de ces tests devra être mis en place.

La HAS considère que les CDAG et CIDDIST doivent continuer à occuper une place importante dans le cadre de la démarche volontaire de dépistage. La nécessaire rénovation du rôle de ces structures passe par leur fusion sur le plan organisationnel, le respect de leur cahier des charges et le renforcement de leurs moyens.
Les CDAG et CIDDIST devraient être intégrés dans une seule et même structure de dénomination unique, avec un seul mode de financement, un seul bilan d’activité et une mission large de prévention et de dépistage du VIH, des hépatites et des IST.
Les missions initialement assignées aux CDAG conservent toute leur pertinence :

  • Faciliter l’accès par la proximité, des horaires adaptés, l’anonymat, la gratuité et l’absence de rendez-vous (ou éventuellement un système mixte avec ou sans rendez-vous) ;
  • Permettre une prise en charge précoce après une exposition à un risque ;
  • Rendre le dispositif visible pour tous ;
  • Faciliter l’accès au dépistage pour les personnes précarisées et les personnes vulnérables aux risques ;
  • Renforcer la prévention ;
  • Renforcer le lien entre dépistage et prise en charge.

Elles devraient être effectivement mises en œuvre afin que ces structures deviennent des lieux de référence en matière de santé sexuelle. Certaines de ces missions pourraient faire l’objet de développements complémentaires, notamment en matière de suivi et de prise en charge de l’infection par le VIH : prescription d’un traitement postexposition y compris dans les CDAG/CIDDIST extra-hospitalières, selon les conditions locales, réalisation du bilan initial en cas de diagnostic d’une infection par le VIH en lien avec les services hospitaliers. De même, des actions de dépistage décentralisées dans des locaux associatifs pourraient être développées en direction de publics spécifiques.
La mise en œuvre effective de ces missions implique un développement des moyens des CDAG/CIDDIST. Le respect du cahier des charges de ces structures passe ainsi par le renforcement de la professionnalisation, l’élaboration d’un guide de bonnes pratiques, le développement de la formation en matière d’information-conseil personnalisé ou la création d’une coordination nationale des CDAG/CIDDIST.
Enfin, il paraît opportun d’ouvrir la possibilité de lever l’anonymat, avec l’accord exprès du consultant, et selon une procédure formalisée, afin de favoriser la continuité de la prise en charge, notamment en cas de diagnostic d’une infection par le VIH, de faciliter la mise en œuvre d’un traitement en cas d’IST et de permettre la prise en charge des accidents d’exposition dans ces structures.

La HAS recommande également que soit rendue possible la réalisation du test de dépistage directement dans les laboratoires d’analyse de biologie médicale, sans prescription, sous réserve du respect des conditions de remise du résultat du test de dépistage rappelées par la HAS en octobre 2008. Dans ce cadre, le recours à un test Elisa combiné selon l’algorithme développé dans le premier volet des présentes recommandations en santé publique sur le dépistage de l’infection par le VIH doit
demeurer la règle.

La mise en œuvre par les structures associatives de dispositifs spécifiques intégrant le dépistage dans le continuum des actions de prévention devrait être soutenue afin d’atteindre des populations qui n’ont pas un accès suffisant au dépistage ou ont des besoins spécifiques dans une approche de prévention, en fonction des résultats des projets en cours. Dans ce cadre, les conditions d’utilisation des TDR fixées par le premier volet des présentes recommandations devront être respectées (mise en place d’un système d’assurance-qualité notamment) et un suivi prospectif exhaustif des résultats et performances de ces tests devra être mis en place.

9. La HAS rappelle l’importance qu’un test de dépistage de l’infection par le VIH soit proposé par tout professionnel de santé à toute femme enceinte au moment de la 1ère consultation prénatale. Cette proposition pourra intervenir dans le cadre du bilan biologique réalisé de façon systématique dès lors qu’une information générale aura été préalablement effectuée et que la possibilité d’un refus aura été évoquée.

Le test de dépistage devra être à nouveau proposé au cours du 3ème trimestre de la grossesse aux femmes séronégatives exposées à un risque (UDI, femmes en situation de prostitution, partenaires sexuelles de personnes infectées par le VIH, nouveau ou plus d’un partenaire sexuel au cours de la grossesse).

La HAS insiste également sur l’importance qu’un test de dépistage soit proposé aux conjoints et futurs pères avant la naissance.

10. La HAS recommande que soit proposée la réalisation rapide d’un test Elisa combiné, devant tout tableau clinique infectieux aigu compatible avec une primo-infection par le VIH. Les signes cliniques évocateurs d’une primo-infection par le VIH devront donc être rappelés aux consultants comme aux professionnels de santé.

Dans cette même perspective, la répétition du test de dépistage devra être encouragée en fonction de la persistance des situations d’exposition à un risque de contamination par le VIH.

11. La proposition de dépistage en population générale (hors notion de risque) doit s’accompagner d’une information adaptée afin d’obtenir un consentement éclairé et d’une appréciation de la capacité de la personne à recevoir le résultat du test.
En dehors de ce cadre, la HAS recommande la proposition d’une information-conseil personnalisé adaptée aux différents contextes de l’offre de dépistage. A cet effet, un travail de réflexion sur le contenu de l’information-conseil personnalisé selon les situations et les publics devra être mené.

 

Perspectives et piste de recherche

Plusieurs besoins majeurs d’information et axes de travail complémentaires ont été identifiés et devront être à moyen terme pris en compte afin d’améliorer les stratégies et le dispositif de dépistage en France :

  • Évaluation de l’intérêt des stratégies de notification des partenaires dans le cadre du dépistage de l’infection par le VIH ;
  • Élaboration d’un cahier des charges national concernant l’information-conseil personnalisé, abordant notamment les éléments suivants : compétences à acquérir par les acteurs, thématiques à aborder lors de l’entretien, principes éthiques de l’information-conseil personnalisé dans le cadre de l’utilisation des tests de dépistage rapide, liste des ressources disponibles (acteurs et structures) afin de poursuivre la démarche d’information-conseil personnalisé initiée ;
  • Élaboration de guides d’information-conseil personnalisé propres à chaque contexte de l’offre de dépistage, prenant en compte la diversité des publics, des sites, des cultures associatives, communautaires et professionnelles. Ces guides devront constituer une aide à la pratique d’information-conseil personnalisé et au suivi ainsi qu’un outil de référence dans le cadre d’actions de formation.

Voir aussi