Semaine de la sécurité des patients 2023 : la HAS publie le 6e bilan annuel des EIGS

A l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2023 (du 20 au 24 novembre), la HAS publiera le 6^e bilan annuel des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Si le nombre de déclarations d’EIGS augmente par rapport au précédent bilan, cela reste très en-deçà du nombre réel d’EIGS survenant en France. La HAS encourage l’ensemble des professionnels à déclarer et analyser plus systématiquement ces événements, maillon essentiel de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

La réception par la HAS des déclarations anonymisées lui permet de les exploiter au niveau national et d’en tirer des enseignements pour la sécurité du patient. Le 6^e bilan intègre les déclarations reçues en 2022. Il s’articule autour de 3 documents : une synthèse intitulée « les abrEIGéS », un retour d’expérience national et un cahier technique avec des tableaux statistiques.

Ce bilan fait ressortir des évolutions positives et des axes d’amélioration.

6^e bilan annuel des EIGS, quels constats ?

L’augmentation du nombre de déclarations se confirme… et c’est une bonne nouvelle !

Le nombre de déclarations reçues à la HAS a augmenté de 27 % entre 2021 et 2022 : 2 385 déclarations d’EIGS ont été reçues par la HAS en 2022, contre 1 874 pour l’année 2021.

Par ailleurs, pour 73% des EIGS déclarés, les causes immédiates sont bien identifiées lors des analyses et elles conduisent dans 60% des déclarations à des plans d’actions avec actions correctrices pertinentes et réalistes.

Les marges de progression sont encore grandes

• une sous-déclaration importante des EIGS persiste (en comparaison à la dernière étude ENEIS* de 2019) ;
• le nombre de déclarations d’EIGS demeure hétérogène entre les régions ;
• les analyses approfondies sont jugées non correctement réalisées pour plus d’1 EIGS sur 2.

Top 3 des EIGS les plus déclarés

Les « erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins » sont les plus fréquemment déclarées (27 % de tous les EIGS déclarés depuis 2017 et 31,3 % en 2022). Elles incluent notamment les défauts et retards de prise en charge.

Elles sont suivies des « actions du patient contre lui-même (dont les suicides et tentatives de suicide) » (23,6%) et des « erreurs médicamenteuses et iatrogénies » (11,9%).

Les erreurs de doses ne cessent d’augmenter

Sur les 6 années de déclarations, les erreurs de dose représentent 44 % de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées. Elles ne cessent d'augmenter et représentent 58 % des 143 erreurs médicamenteuses déclarées en 2022.

Point d’alerte sur une situation à risques spécifique : les EIGS en soins critiques

La dernière étude ENEIS* (2019) a montré que les EIGS en établissement de santé survenaient particulièrement dans les services de soins critiques.

En effet, les services de soins critiques (services de réanimation, unités de surveillance continue, unités de soins intensifs) exposent les patients à des risques spécifiques faisant intervenir de nombreux soignants, des soins techniques complexes et l’utilisation de dispositifs médicaux variés.

Parmi les causes immédiates des EIGS en soins critiques issus des déclarations analysées par la HAS, on retrouve principalement l’erreur ou retard de prise en charge, le défaut de surveillance, la complication d’un geste.

La HAS prévoit de publier des « flashs sécurité patient » pour sensibiliser à la gestion des risques en soins critiques.  Un premier vient de paraître qui porte sur la gestion des cathéters veineux périphériques : Flash Sécurité Patient - « Cathéter veineux central et embolie gazeuse... Il suffit d’une bulle et tout bascule »

*enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins

• Le saviez-vous ? La déclaration des EIGS est valorisée dans la démarche de certification des établissements de santé via des critères spécifiques du référentiel portant sur la déclaration, le partage et l'analyse collective de ces évènements, tout comme la promotion de la culture de sécurité des soins. Retrouvez notamment le critère impératif 2.4-04 : "Les équipes améliorent leurs pratiques en analysant les évènements indésirables associés aux soins qu'elles ont déclarés" et le critère 3.7-04 : "L'établissement analyse, exploite et communique la survenue d'évènements indésirables liés aux soins".

   

• Pour en savoir plus sur la semaine de la sécurité des patients du 20 au 24 novembre 2023, consulter la page dédiée sur le site du ministère de la Santé et de la Prévention.
• Pour en savoir plus sur la déclaration des EIGS, consultez notre page dédiée au dispositif national de déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS).
• Voir aussi la page «Comprendre la sécurité du patient».
• Retrouver notre article sur le thème «Faire des patients les acteurs de leur propre sécurité»