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RINVOQ (upadacitinib) - Atopic dermatitis

Opinions on drugs - Posted on Jan 08 2024

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Réévaluation SMR et ASMR

Réévaluation des anti-JAK dans la dermatite atopique.

 

L'essentiel

Maintien de l’avis favorable au remboursement dans le « traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte qui nécessite un traitement systémique, en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine. »

Maintien de l’avis défavorable au remboursement dans « le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte en échec des traitements topiques et naïf de ciclosporine, faute de données comparatives. »

 

Quel progrès ?

Un progrès thérapeutique dans la stratégie de prise en charge.

 

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Chez l’adulte

En l’état actuel des données, en l’absence de comparaison directe des anti-JAK (abrocitinib, baricitinib et upadacitinib) à la ciclosporine orale après échec des traitements topiques, leur place par rapport à la ciclosporine ne peut être établie en 1re ligne de traitement systémique (après échec des dermocorticoïdes). En conséquence, la Commission de la Transparence considère que CIBINQO (abrocitinib), OLUMIANT (baricitinib) et RINVOQ (upadacitinib) sont des traitements systémiques de 2e ligne à réserver aux adultes atteints de dermatite atopique modérée à sévère en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine.

La prescription doit être faite dans le strict respect des recommandations du RCP (voir RCP et paragraphe 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi et 4.8 Profil de tolérance).

La Commission de la Transparence précise que le choix du traitement systémique de 2e ligne doit se faire au cas par cas en fonction de la sévérité de la maladie, des caractéristiques du patient, de ses antécédents de traitements, des risques d’intolérance et des contre-indications aux différents traitements disponibles.

Lorsque la prescription d’un anti-JAK est envisagée, il convient de tenir compte de la nécessité d’un suivi de différents paramètres biologiques (hématologiques et lipidiques), de la contre-indication des anti-JAK en cas de grossesse, de même que des incertitudes qui persistent en termes de tolérance, notamment celles relatives aux risques d’événements cardiovasculaires majeurs et thromboemboliques et au risque cancérigène, mentionnés dans le PGR.

De plus, conformément aux conclusions du PRAC, il est rappelé que les anti-JAK ne doivent être utilisés qu’en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée chez les patients identifiés comme à surrisque d’effets indésirables :

  • patients âgés de 65 ans et plus ;
  • patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaires (fumeurs ou anciens fumeurs de longue durée) ;
  • patients ayant des facteurs de risque de tumeur maligne (par exemple, une tumeur maligne actuelle ou des antécédents de tumeur maligne).

La Commission souhaite rappeler que les anti-JAK sont contre-indiqués en cas de grossesse du fait des effets tératogènes mis en évidence chez l’animal, et que pour les femmes en âge de procréer, une contraception efficace doit être mise en place pendant le traitement suivant la dernière dose de l’anti-JAK (voir le RCP et http://lecrat.fr/ pour plus de précisions).

 

Chez l’adolescent

Compte tenu de la toxicité de la ciclosporine, contre-indiquée chez les moins de 16 ans, la Commission considère que RINVOQ (upadacitinib), est un traitement systémique de 1re ligne à réserver aux formes modérées à sévères de dermatite atopique de l’adolescent (à partir de 12 ans) en échec des traitements topiques.

En l’absence de comparaison au dupilumab (DUPIXENT, anti-IL4/13) et au tralokinumab (ADTRALZA, anti-IL13) du fait de développements concomitants chez l’adolescent, la place de l’upadacitinib par rapport ces médicaments ne peut être précisée.

La prescription doit être faite dans le strict respect des recommandations du RCP (voir RCP et paragraphe 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi et 4.8 Profil de tolérance).

Comme chez l’adulte, le choix du traitement systémique de 1re ligne doit prendre en compte la sévérité de la maladie, les caractéristiques du patient, les antécédents de traitements, les risques d’intolérance et les contre-indications aux différents traitements disponibles.

Lorsque la prescription d’un anti-JAK est envisagée, il convient de tenir compte de la nécessité d’un suivi de différents paramètres biologiques (hématologiques et lipidiques), de la contre-indication des anti-JAK en cas de grossesse, de même que des incertitudes qui persistent en termes de tolérance, notamment celles relatives aux risques d’événements cardiovasculaires majeurs et thromboemboliques et au risque cancérigène, mentionnés dans le PGR.

De plus, conformément aux conclusions du PRAC, il est rappelé que les anti-JAK ne doivent être utilisés qu’en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée chez les patients identifiés comme à surrisque d’effets indésirables :

  • patients âgés de 65 ans et plus ;
  • patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaires (fumeurs ou anciens fumeurs de longue durée) ;
  • patients ayant des facteurs de risque de tumeur maligne (par exemple, une tumeur maligne actuelle ou des antécédents de tumeur maligne).

La Commission souhaite rappeler que les anti-JAK sont contre-indiqués en cas de grossesse du fait des effets tératogènes mis en évidence chez l’animal, et que pour les femmes en âge de procréer, une contraception efficace doit être mise en place pendant le traitement et pendant 4 semaines suivant la dernière dose de l’anti-JAK (voir le RCP et http://lecrat.fr/ et pour plus de précisions).

 

Recommandations particulières

En raison du risque infectieux potentiel engendré par ces médicaments, la Commission rappelle que, conformément aux RCP, l'utilisation de vaccins vivants atténués pendant ou immédiatement avant un traitement par anti-JAK n'est pas recommandée. Avant de commencer un traitement par anti-JAK, il est recommandé que les patients soient à jour de leurs vaccins, y compris contre le zona, conformément aux recommandations vaccinales en vigueur.


Clinical Benefit
Substantial

The clinical benefit of RINVOQ 15 mg and 30 mg (upadacitinib), film-coated tablet, remains substantial for the treatment of atopic dermatitis in adults requiring systemic treatment, in cases of failure to respond, intolerance or contraindication to ciclosporin and also for adolescents in this indication.

Clinical Added Value
minor

For adults

In view of:

  • the evidence in phase III studies of good methodological quality including moderate to severe atopic dermatitis patients who require systemic treatment:
    • the superiority of upadacitinib 15 mg and 30 mg versus placebo, with a substantial effect size, in terms of IGA 0 or 1, EASI-75, EASI-90 responses, and pruritus after 16 weeks of treatment (ranked outcome measures), as monotherapy (MEASURE-UP 1 and 2 studies) or in association with dermocorticosteroids (AD-Up study) in adult or adolescent (approximately 15% of the sample size) patients;
    • the superiority of upadacitinib 30 mg in relation to dupilumab, the medicinal product which currently has the strongest level of evidence, in terms of EASI-75 response (71% versus 61.1%, p = 0.006), EASI-90 response (60.6% versus 38.8%, p < 0.001) and pruritus score variation (WP-NRS: -66.88 versus -49.04, p < 0.001) after 16 weeks of treatment, in the HEADS-Up study including adults;
  • the evidence of clinically significant and clinically relevant differences versus placebo in terms of quality of life (various ranked outcome measures including DLQI) in the studies as monotherapy in adults and adolescents;
  • a safety profile of upadacitinib in the studies on atopic dermatitis primarily marked by upper respiratory tract infections, acne, herpes and headaches;

but:

  • the uncertainties around continued efficacy beyond 76 weeks of treatment;
  • the risks of major cardiovascular events, malignant tumours, serious infections and all-cause mortality linked with JAK inhibitor class medicinal products requiring restrictions of their use in some patients and persisting uncertainties relating to the populations not studied in the ORAL Surveillance safety study, in particular patients aged under 65 years (average age of approximately 35 years in studies on atopic dermatitis);

the Committee deems that RINVOQ (upadacitinib) 15 mg and 30 mg, prolonged-release tablet, provides minor clinical added value (CAV IV) in relation to DUPIXENT (dupilumab) in adults with atopic dermatitis requiring systemic treatment in cases of failure to respond, intolerance or contraindication to ciclosporin.
no clinical added value

For adolescents

In view of:

  • the evidence of superiority of upadacitinib 15 mg versus placebo, with a substantial effect size, in terms of IGA 0 or 1, EASI-75, EASI-90 responses, pruritus after 16 weeks of treatment (ranked outcome measures), as monotherapy (MEASURE-UP 1 and 2 studies) or in association with dermocorticosteroids (AD-Up study) in populations including adults or adolescents (approximately 15% of the sample size) with moderate to severe atopic dermatitis requiring systemic treatment;
  • the findings of the subgroup analyses on adolescents showing consistent findings with those of the total population of these studies;
  • the evidence of clinically significant and clinically relevant differences versus placebo in terms of quality of life (various ranked outcome measures including DLQI) in the studies as monotherapy in adults and adolescents;

but: 

  • uncertainties around continued efficacy beyond 76 weeks of treatment;
  • the lack of direct comparison of upadacitinib 15 mg in relation to dupilumab in a specific study on adolescents;
  • the risks of major cardiovascular events, malignant tumours, serious infections and all-cause mortality linked with JAK inhibitor class medicinal products requiring restrictions of their use in some patients and persisting uncertainties relating to the populations not studied in the ORAL Surveillance safety study, in particular patients aged under 65 years;

the Committee deems that RINVOQ (upadacitinib) 15 mg, prolonged-release tablet, provides no clinical added value (CAV V) for the treatment of atopic dermatitis in adolescents aged 12 years and over who require systemic treatment, this treatment including DUPIXENT (dupilumab) and ADTRALZA (tralokinumab). 

Not applicable

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