Mettre en œuvre le 6e cycle de certification

Le 6e cycle de certification des établissements de santé s’inscrit naturellement dans la continuité du dispositif actuel. Centrée sur le soin, la démarche de certification pour la qualité des soins donne du sens et de la lisibilité aux professionnels et aux usagers. Vous trouverez sur cette page, l’ensemble des informations, documents et outils nécessaires à l'appropriation de la certification des établissements de santé. 

 

Le référentiel de certification

Le référentiel de certification est le document de référence utilisé par les experts-visiteurs pour évaluer la qualité et la sécurité des soins prodiguées par les établissements de santé. Véritable socle du dispositif de certification, ce document permet également aux gouvernances hospitalières, aux équipes et aux représentants des usagers de préparer la visite de certification. Le référentiel décrit les attendus à satisfaire par l'établissement de santé. Il comporte également l'ensemble des fiches nécessaires à la compréhension et à l'évaluation des critères de qualité et de sécurité.

• Le référentiel 2025

Le référentiel, socle du dispositif fixe douze objectifs déterminants de la qualité des soins, clairs, reconnus et partagés par les professionnels de santé et les représentants des usagers.

• Les fiches descriptives des critères

Les fiches descriptives des critères permettent une bonne compréhension des attendus. Elles précisent la méthode d'évaluation utilisée, le niveau d'exigence du critère et renvoient vers les documents de référence et les outils pratiques. 

• Le guide méthodologique

Le guide méthodologique explique comment utiliser Calista à chaque étape de la procédure.

Cinq méthodes d’évaluation

Les méthodes d’évaluation mobilisées par les experts-visiteurs pendant la visite peuvent être utilisées par les professionnels pour réaliser les évaluations internes.

Chaque critère est évalué lors de la visite par une ou plusieurs des cinq méthodes : le patient traceur, le parcours traceur, le traceur ciblé, l’audit système et l’observation.

Pour bien comprendre comment mobiliser ces méthodes vous avez à votre disposition les fiches pédagogiques, dédiées aux méthodes comprenant les infographies à retrouver ci-dessous accompagnées des modules e-learning utilisées dans le cadre de la formation des experts-visiteurs.

Les fiches pédagogiques et infographies

 

Compilation des logigrammes d’aide à la cotation des critères

 

Pour les gouvernances

•  Livret des contacts des structures nationales et régionales d'appui et d'accompagnement 

Ce document présente les missions et les contacts des principales structures nationales et régionales d'appui et d'accompagnement aux établissements de santé : ANAP, C2DS, CPIAS, FORAP, GRADES, OMEDIT et 3RIV.
L'objectif du livret est d'accompagner vos démarches : identifier et renforcer la collaboration entre les différents acteurs du secteur et faciliter l'accès aux contacts et ressources de chacune de ces structures.

Calista : système d'information

Calista  a été mis en place par la HAS pour accompagner les établissements et les experts-visiteurs dans la gestion de la démarche de certification. Cet outil innovant, ergonomique, interactif et évolutif, permet de : 

• faciliter la communication et la transmission des informations ;
• simplifier et sécuriser la récupération des données existantes dans les bases nationales ; 
• restituer immédiatement des résultats lisibles des investigations.

 

L’évaluation interne

L'évaluation interne n'est pas obligatoire. Par souci de transparence et de partage, la HAS met à disposition des établissements dans le système d’information Calista les outils d’évaluation mobilisés par les experts-visiteurs pendant la visite. Si les professionnels le souhaitent, ces outils déjà conçus peuvent être utilisés afin de faciliter l’appropriation du référentiel par les professionnels et de s’évaluer sur les critères du référentiel qui sont applicables à l’établissement.

   

L'outil d'appropriation du référentiel

La HAS met à la disposition des gouvernances, des équipes de soins, des professionnels et des représentants des usagers des établissements, un outil destiné à leur faciliter l’appropriation du référentiel qui se distingue de Calista. 

Cet outil vous informe sur la structuration des chapitres, objectifs, critères et éléments d’évaluation qui s’appliquent aux établissements de santé pour répondre aux attendus de la certification. La fonction de téléchargement des grilles est en cours de développement. Pour répondre, dès à présent, à vos attentes et réaliser des évaluations internes, vous pouvez utiliser le fichier ci-dessous qui donne accès à tout le référentiel (chapitres, objectifs, critères, éléments d’évaluation) sous un format Excel et vous permet d’exploiter les grilles correspondant aux filtres sélectionnés.

Accès au fichier excel

 

 

 

La visite de certification

Le programme de visite est élaboré par la HAS selon le profil de l’établissement. Il liste l’ensemble des évaluations à réaliser en précisant les méthodes appliquées et les personnes rencontrées.
Une conférence téléphonique réunissant les responsables de l’établissement de santé, le coordonnateur de la visite et le représentant de la HAS permet de finaliser la préparation de la visite.  

Quinze jours après la visite, l’établissement reçoit son rapport de visite composé :

• des résultats des évaluations réalisées par les experts-visiteurs ;
• des synthèses par chapitre ;
• des éventuelles fiches anomalies générées.

À réception de ce rapport de visite, l’établissement de santé peut rédiger des observations. Il est également invité à fournir une appréciation sur la conduite globale de la visite.

 

La décision

La HAS fonde sa décision sur une analyse détaillée des scores obtenus (notamment sur les critères impératifs), les constats rédigés par les experts-visiteurs dans le rapport, les éventuelles fiches anomalies et les observations de l’établissement. Sont également pris en considération : l’existence de pratiques et/ou organisations à risque pour les patients ou les professionnels, la récurrence d’insuffisances évoquées lors des précédentes visites de certification ou traduites par la valeur des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS).

    Charte d'utilisation du macaron

Retrouvez, sur le portail Calista, un kit de communication clé en main pour valoriser votre décision

Les résultats

La HAS publie sur son site Internet les rapports de certification de l’ensemble des établissements de santé afin de rendre accessible au plus grand nombre l’information contenue dans ces rapports et de permettre aux établissements d’identifier leurs marges d’amélioration. 
La HAS transmet également en fin de procédure le rapport de certification de chaque établissement à l’Agence régionale de santé compétente ainsi que, le cas échéant, la liste des établissements de santé n’ayant pas respecté leurs obligations d’engagement et de mise en œuvre de la procédure. 
Les établissements informent les usagers des résultats de la certification. 

Ces résultats sont consultables sur Qualiscope, le service d’information en ligne de la HAS sur la qualité des hôpitaux et cliniques. 

Pour chaque établissement, il est possible de connaître :  

• La date et le niveau de certification
• Le dernier rapport de certification disponible

Tous les résultats sur la qualité des soins de l’établissement sont  disponibles en open data.  Vous y trouverez le niveau de certification, la synthèse des résultats par indicateur, notamment la mesure de la satisfaction des patients hospitalisés, des fiches d’activités et de spécialités et la possibilité de comparer l’établissement. 

Les anciens rapports de certification peuvent être communiqués sur demande via l’adresse de messagerie : certification.es@has-sante.fr 

 

La HAS vous accompagne tout au long de votre parcours pour la mise en œuvre de la certification pour la qualité des soins. Elle vous propose des ressources et des outils pour s’approprier les objectifs du manuel.

Pour les professionnels des établissements de santé

Dans le cadre d’une démarche de certification, les établissements de santé sont évalués par les experts visiteurs selon un nouveau référentiel structuré en 12 objectifs répartis en trois chapitres et de nombreux critères dont 21 considérés comme impératifs.
Les critères impératifs portent sur des exigences fondamentales de la qualité et la sécurité des soins qui se doivent d’être atteintes pour tous les patients et dans toutes les unités.
De nouveaux outils de communication (affiches et livret de témoignage) adaptés au référentiel du 6e cycle seront mis en ligne au cours du 1er semestre 2025 pour faciliter la sensibilisation des professionnels de santé et les aider à s’approprier ces critères majeurs du référentiel de certification.

Pour présenter en interne la démarche de certification, des supports sont à votre disposition : 

• Document d'information sur la certification
• Pour partager les 12 objectifs avec les équipes dans les secteurs d’activité
  • Affiche 12 objectifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement 
  • Affiche 12 objectifs sans le logo de l'établissement (à imprimer au format A3)
• Pour partager les critères impératifs avec les équipes dans les secteurs d’activité :
  • Affiche critères impératifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement 
  • Affiche critères impératifs sans le logo de l'établissement
  • Kit d’information critères impératifs :
    • un livret > Témoignages de professionnels
    • Des affiches > « Check-list » « Consentement » « EIAS » « Maitrise du risque infectieux » « 3 critères Médicaments » « Patient mineur » « Pertinence prescriptions antibiotiques » « Respect intimité » « Satisfaction patient » « Traitement douleur » « Urgence vitale » (à imprimer au format A3)

 

Pour les représentants des usagers

• Pour préparer l’entretien avec les experts-visiteurs > fiche en cours de création
  
  

• Replay du webinaire du 29/09/25 : 6e cycle de certification - nous répondons en direct à vos questions !
• Replay du webinaire du 21/01/25 : Lancement du 6e cycle de certification des établissements de santé

Foire aux questions

• Tous les blocs opératoires sont-ils visités ? Pour le traceur ciblé « secteur interventionnel », les experts-visiteurs suivent-ils une ou plusieurs interventions ? La radioprotection est-elle évaluée lors du traceur ciblé ? Concernant le parcours, si les consultations de chirurgie et d’anesthésie sont réalisées par un médecin libéral, est-elle incluse au périmètre ?

L’évaluation du parcours des patients dans les secteurs interventionnels mobilisent plusieurs méthodes : le traceur ciblé « secteur interventionnel », le parcours traceur et les observations. Pendant le ou les parcours qui intègre une étape au bloc, l’expert-visiteur ne visite pas le bloc.

Les traceurs ciblés doivent refléter l’activité de l’établissement. Ainsi, il est prévu de réaliser un traceur ciblé par activité par bloc sur les activités suivantes :

  - Pour une chirurgie en hospitalisation complète ou ambulatoire ;
  - Pour une chirurgie pédiatrique ;
  - Pour une césarienne ;
  - Pour une endoscopie (y compris réalisées hors bloc dès lors qu’il y a désinfection et que le site de désinfection n’est pas le site central de désinfection) ;
  - Pour un acte d’imagerie interventionnelle 

Si plusieurs blocs ont ces activités, le nombre de traceur ciblé sera démultiplié. Par exemple, si deux blocs réalisent de la chirurgie pédiatrique, deux interventions de chirurgie pédiatrique seront tracées. La transmission de la liste des secteurs interventionnels est donc indispensable 8 mois avant la visite pour déterminer un dimensionnement adéquat.

Pour le traceur ciblé, l’expert-visiteur suit le déroulement d’une intervention/un acte de l’entrée au bloc au retour dans le service/remise à la rue. L’utilisation par les professionnels des équipements de protection individuels et des dosimètres est évaluée via la méthode des observations. Cette méthode, réalisée en parallèle de toutes les autres méthodes, sera donc mobilisées lors du traceur ciblé « secteur interventionnel » et lors des parcours.

Les interfaces avec les consultations et le secteur de chirurgie sont évaluées par la méthode du parcours. Si les consultations sont réalisées par des libéraux dans l’établissement ou à l’extérieur de celui-ci, alors elles ne sont pas au périmètre du parcours. Il est néanmoins attendus que les comptes-rendus de consultation soient disponibles dans le dossier médical de l'établissement et versés dans le dossier médical partagé de Mon espace santé.

• Les experts-visiteurs peuvent-ils rentrer dans les salles de bloc opératoire en présence des patients ? Si non, comment vérifient-ils si la check-list est bien appliquée en salle opératoire ?

Les experts-visiteurs visitent les salles d’intervention pour évaluer le temps 1 de la check-list. Dès lors qu’un patient est présent, et pour éviter les entrées et les sorties, l’expert-visiteurs sort de la salle. Dès lors, l’évaluation des temps 2 et 3 se fait sur la traçabilité de la check-list, les entretiens avec les professionnels sur les modalités de réalisation et les résultats des audits observationnels et de dossier. L’expert-visiteur peut demander à consulter plusieurs check-lists de programmes opératoires récents (du jour ou des jours précédents). Ces éléments sont ensuite croisés avec les résultats d’audits internes réalisés par l’établissement.

• Est-il nécessaire d'avoir une charte pour les secteurs interventionnels en dehors du bloc opératoire ? Les électroconvulsivothérapies (ECT) sont-elles considérées comme faisant partie du secteur interventionnel ? Et l’endoscopie  ?

Oui. Le référentiel demande qu’une charte de fonctionnement/règlement intérieur du bloc opératoire et des secteurs interventionnels (intégrant l’ECT et l’endoscopie) précise les modes de fonctionnement (pilotage de l'organisation, circuits de prise en charge, les responsabilités, les ressources matérielles et humaines…).

A noter que le traceur ciblé « électroconvulsivothérapie » n’est mobilisé au programme de visite que lorsque l’établissement visité prescrit et réalise l’acte.

• Quelles sont les consultations qui entrent dans le périmètre de la visite ?

Le parcours traceur intégrant les consultations évalue la coordination entre le secteur de consultation et l’hospitalisation ainsi que l’accompagnement des patients dans leur parcours de soins.

Il est entendu par secteur des consultations, toutes les consultations réalisées par des médecins salariés au sein de l’établissement. En santé mentale, le centre médico-psychologique fait partie des consultations. Dès lors, comme le veut la méthode du parcours traceur, lorsque le parcours débute par les consultations, les professionnels des consultations sont rencontrés lors du 1er temps de rencontre équipe puis lors du parcours physique.

Lorsque les consultations sont réalisées par des libéraux dans l’établissement ou à l’extérieur de celui-ci, elles n’entrent pas dans le périmètre de la visite. Dans ce cadre, il est néanmoins attendu que les comptes-rendus de consultation soient disponibles dans le dossier médical de l'établissement et versés dans le dossier médical partagé de Mon espace santé.

• Les critères sur les directives anticipées sont des critères applicables à tout établissement ? Dans le critère 1.1-04 EE2 : « L'équipe sait aborder la question du recueil des directives anticipées selon le profil des patients accueillis », que signifie « aborder la question selon le profil des patients accueillis » ? Quid des mineurs ?

Tout citoyen doit être accompagné, notamment par les professionnels de santé de tous les établissements de santé, pour avoir une réflexion sur ce sujet de santé publique. Ainsi, les critères sur les directives anticipées sont applicables à tous les établissements dès lors qu’ils accueillent des majeurs qui seuls peuvent en rédiger.

Les directives anticipées peuvent être abordées dans le livret d’accueil et doivent être expliquées au patient dans un langage adapté. Il est aussi attendu que les professionnels soient accompagnés et puissent recourir à des ressources internes ou externes pour aborder ce sujet difficile avec les patients et ainsi adopter des modes de communication adaptés à l’âge, à l’état cognitif, à l’état de santé, etc. L’établissement doit pouvoir travailler avec les professionnels de ville pour que ce sujet soit abordé dans un moment moins aigu que celui de l’hospitalisation.

En revanche, les directives anticipées ne concernent pas les mineurs qui ne peuvent en rédiger.

• Les établissements de SMR ou de psychiatrie sont-ils concernés par le critère 2.1-03 « En hospitalisation traditionnelle, la prescription d’une HAD est envisagée dans le cadre du projet de soins dès l’admission du patient et analysée avec les HAD » ?

Oui, il est attendu que l’établissement s’interroge sur la pertinence d’un recours à l’HAD et à ce titre, le critère est applicable à tous les établissements. Les experts visiteurs adapteront leur réponse à chacun des parcours et à l’offre de soins d’HAD sur le territoire.

• Pour l’élément d’évaluation sur la mise en œuvre d’action d’amélioration en lien avec les activités d’imagerie (qualité de l'image), quels sont les attendus pour les établissements d’HAD ? Est-ce applicable ?

Dès lors que l’établissement prescrit des examens d’imagerie, les critères sur l’imagerie (2.2-13 et 2.4-09) sont, en toute ou partie, applicables.

👉 Pour en savoir plus consultez la fiche pédagogique et les logigrammes. 

• En HAD, comment se passe le parcours ? Dans le nouveau dispositif, est-il prévu qu’un expert visiteur se déplace dans un domicile « complémentaire » pour questionner un patient sur ce parcours ?

En HAD, le déplacement au domicile du patient combine plusieurs méthodes : le patient traceur, le parcours traceur et un ou plusieurs traceurs ciblés. Par exemple, pour un parcours « pansement complexe », l’expert-visiteur débutera par le temps 1 du parcours, à savoir la rencontre avec l’équipe au siège de l’HAD, puis ira au domicile du patient pour mobiliser plusieurs méthodes : la rencontre avec le patient, un traceur ciblé, et, s’il est médecin, un patient traceur. Lors du 1^er temps du parcours, l’établissement doit convier des professionnels libéraux médicaux et paramédicaux partenaires de l’HAD.

• Pour le critère 3.1-03 « Des médecins et des équipes médicales sont accrédités », quelle est l'applicabilité pour les activités d’HAD ? Sera-t-il audité la participation des médecins sur des programmes inspirés du modèle ?

Pour la dialyse comme pour l’HAD, le critère 3.1-03 est non-applicable, dans la mesure où ces spécialités ne font pas partie des activités à risque (gynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, chirurgie, spécialités interventionnelles, médecine intensive-réanimation).

• Est-ce que l'enquête sur la culture qualité et de sécurité des soins doit être obligatoirement réalisée avec une méthode HAS (FORAP) ?

Le questionnaire de la FORAP permet d’évaluer la culture qualité et sécurité des soins des professionnels, il a été établi par des professionnels de santé et des professionnels en charge de l’accompagnement des établissements dans leur démarche qualité. A ce titre, il est un document immédiatement utilisable, reproductible et qui permet des comparaisons entre établissements d’un même groupe, d’un même GHT, etc. Toutefois, l’évaluation peut être réalisée par d’autres moyens.

Prise en charge médicamenteuse :

• Les réfrigérateurs utilisés pour stocker des produits pharmaceutiques dans les services peuvent-ils être des réfrigérateurs classiques ? Pour les réfrigérateurs à usage pharmaceutique dans les services : est-ce que la prise de la température matin et soir est suffisante ? Les sondes pour vérifier la température des médicaments doivent-elles être certifié COFRAC ? Qu’est-il attendu pour le transport des médicaments thermosensibles ?

Les médicaments thermosensibles doivent être stockés entre 2° et 8°C, 24h/24h et 7jours/7. Idéalement et sans qu’elle soit nécessairement certifiée COFRAC, une sonde à usage pharmaceutique, étalonnée régulièrement et intégrant un système d’alerte suit en continu la température du réfrigérateur. A défaut, le suivi manuel doit être a minima quotidien, y compris les jours de fermeture du service. Si le suivi est manuel, les professionnels appliquent la procédure qui prévoit la récurrence du contrôle de température, les seuils d’alerte, la conduite à tenir en cas de dépassement et la traçabilité des températures.

Le choix du réfrigérateur reste à l’établissement sur les conseils de l’OMEDIT. Les réfrigérateurs doivent être :
- Proportionnés aux besoins du service
- Affectés exclusivement au stockage des produits pharmaceutiques. Ils ne contiennent ni boissons, ni aliments (y compris compléments alimentaires).
- Pourvus d’un système de suivi de la température de stockage des médicaments thermosensibles sans variation de température. Le contrôle peut être manuel.

Pour le stockage, comme pour le transport, un système de secours est prévu en cas de panne.

• Est-il attendu une liste unique de médicaments à risques par établissement ou une liste par secteur ? Qu’est-il attendu pour l’identification des médicaments à risques : plaquettes + casiers de stockage ? 

Tout professionnel utilisant un médicament à risque doit pouvoir identifier le risque et anticiper les complications en cas de nécessité. Ainsi, puisque les risques diffèrent selon les spécialités, il est attendu que les médicaments à risque soient identifiés et regroupés dans une liste adaptée à chaque activité. Cette liste comporte par principe les never events et est ensuite personnalisée en fonction des risques spécifiques à chaque d’activité ; par exemple : les médicaments responsables d’effets indésirables graves associés aux soins, les nouvelles formes galéniques ou les médicaments à marge thérapeutique étroite. Il est attendu que les professionnels connaissent les médicaments de la liste, les risques qu’ils représentent, les dispositifs de maîtrise des risques et les conduites à tenir en cas d’erreur médicamenteuse.

• La prescription est-elle conforme si la consigne médicale « si anxiété » est précisée pour les médicaments qui n'ont pas d'échelle ou de valeur seuil (tels que les anxiolytiques) ? La traçabilité du motif de non-administration vaut-il pour les prescriptions conditionnelles ? 

Oui, en l’absence d’échelle et sous réserve que la prescription conditionnelle contienne le nombre maximal d’administrations par période de 24h, l’intervalle temporel entre les 2 prises, la durée maximale du traitement et la dose, une référence à un état clinique (ex : anxiété) suffit.

Dans le cadre des prescriptions conditionnelles, l'évaluation clinique doit toujours être tracée dans le dossier patient (douleur, fièvre, glycémie...). Si celle-ci n'atteint pas le seuil de déclenchement de la prescription conditionnelle, sa traçabilité suffit à justifier la non-administration.

•  Est-ce qu'un établissement est concerné par le critère impératif sur les antibiotiques, s'il est uniquement prescripteur (pas de délivrance et prise en charge ambulatoire en radiothérapie) ? Concernant la formation sur le bon usage des antibiotiques dans le secteur privé, si les praticiens sont formés par leur propre moyen et qu'ils fournissent leur attestation est ce que cela répond à l'attendu ? 

Oui. Tout prescripteur d’antibiothérapie est garant de la pertinence de sa prescription, de son suivi et de sa prolongation. Pour donner suite à une prescription d’antibiotique, une évaluation de l’efficacité du traitement doit être réalisée pour s’assurer de la pertinence de la prolongation ou de réorientation du traitement. Afin de s’assurer de la pertinence de ses prescriptions et donc lutter contre l’antibiorésistance, tout établissement prescripteur d’antibiothérapie doit mettre en place un programme de bon usage des antibiotiques : politique et stratégie d'évaluation (indicateurs et programme d'évaluation), formation des personnes ressources (avec présentation d’une attestation si les praticiens sont formés par leur propre moyen).

•  Le traitement habituel (domicile) doit-il être repris dans le traitement hospitalier pour les secteurs ambulatoires (exemple : hôpital de jour thérapeutique, chirurgie ambulatoire) ? 

Oui. Même s’il n’est pas administré par l’établissement, le traitement habituel d’un patient doit être repris (ou explicitement suspendu) dans la prescription hospitalière. Ainsi, il est intégré à l’analyse pharmaceutique et permet de sécuriser l’administration. A la sortie, le traitement habituel peut-être arrêté. Dans ce cas, un tableau comparatif du traitement d’entrée et du traitement de sortie est intégré à la lettre de liaison. Ce tableau explique au patient, et à son médecin traitant, les raisons du maintien, de la modification ou de l’arrêt des traitements.

•  L’avis du pharmacien lors des RCP, est-il attendu uniquement en oncologie ou pour tous types de réunion pluriprofessionnelle ? 

Les services prescripteurs prennent en compte l’avis, le conseil, les interventions émis par le pharmacien à l’issue de l’analyse pharmaceutique et de l’éventuelle conciliation médicamenteuse. En parallèle, il est à la main de l’établissement d’évaluer la pertinence du recueil de l’avis du pharmacien à toutes ou partie des réunions de concertation pluridisciplinaire (oncologie, obésité…).

•  Dans les secteurs à risques, tous les patients doivent-ils avoir bénéficié d’une conciliation médicamenteuse ? 

Non, tous les patients des secteurs à risques ne doivent pas bénéficier d’une conciliation médicamenteuse. En revanche, elle doit être engagée pour les patients dont le profil est considéré comme à risque (pour exemple : patients âgés polymédicamentés, patients sous chimiothérapie...) qu’ils soient hospitalisés dans un secteur à risques ou non.

•  Faut-il garder tous les documents de traçabilité de péremption ? 

La certification étant une évaluation ciblée sur les résultats, les experts-visiteurs vérifieront dans les armoires de stockage l’absence de périmés. S’ils y retrouvent des périmés, pour vérifier s’il s’agit d’un périmé qui a échappé à un contrôle régulier ou s’il s’agit d’un défaut de contrôle régulier, ils pourront demander les documents de traçabilité de péremption des quelques mois qui ont précédé la visite.

Conciliation médicamenteuse :

• Est-ce que la réalisation d’un bilan médicamenteux dans le cadre par exemple d’HDJ de primo prescription d’anticancéreux oral est compté comme conciliation si les prescriptions réalisées à partir des données du bilan sont destinées à la dispensation en pharmacie de ville ? Ou une conciliation est valorisée uniquement si rédaction d’une prescription en hospitalisation complète ? 

Chez les patients ambulatoires dont la présence à l’hôpital n’excède pas quelques heures, la conciliation ne prend pas en compte la notion d’étape à proprement parler. Le procédé se rapproche de celui de la conciliation d’entrée, auquel se rajoute l’envoi du rapport de conciliation au médecin traitant et au pharmacien de ville. La conciliation proactive peut être développée pour des patients ambulatoires : l’intervention du pharmacien en amont de la venue du patient à l’hôpital et permettre au médecin de disposer du bilan médicamenteux actualisé et exhaustif lors de la consultation.

• Quels sont les indicateurs que la HAS préconise pour évaluer la pertinence de l’activité de conciliation ? 

La conciliation médicamenteuse vise notamment la désescalade médicamenteuse tout en garantissant la sécurité des soins. Ainsi, il est à la main de l’établissement de définir et mettre en place des indicateurs de suivi des consommations, indicateurs cliniques, etc.

• Toutes les informations du patient doivent-elles être impérativement présentes dans le dossier du patient pour mettre en oeuvre la conciliation ? 

Oui. Afin d’assurer une bonne coordination des équipes, il est primordial d’avoir toutes les informations tracées et disponibles dans le dossier du patient. La certification étant une évaluation ciblée sur les résultats, il est de la responsabilité de l’établissement de pouvoir fournir les preuves des éléments présentés.

• En l’absence de PUI, est-ce qu'une préparatrice en pharmacie avec un médecin peuvent-ils faire la conciliation médicamenteuse sans la présence du pharmacien de ville ?

Le recueil d’information pour le bilan médicamenteux peut être réalisé par tous professionnels de santé. Concernant la synthèse des informations, il est recommandé de confier cette activité à un membre de l’équipe pharmaceutique ou au pharmacien expert des produits de santé. Toutefois, tout prescripteur est également en mesure de réaliser cette synthèse (médecin, chirurgien-dentiste, interne, sage-femme).

👉 Pour en savoir plus consultez la page du site internet de la HAS dédiée à la conciliation des traitements médicamenteux. 

Audit système

• L’audit système « Encadrement » est-il une évaluation différente des audits systèmes « Professionnel » ? Combien d’audit système « Encadrement » sont réalisés pendant la visite ? Comment se déroulent-ils concrètement ? Les cadres médicaux et paramédicaux sont-ils rencontrés ensemble ?

Ce sont des temps d’évaluation différents avec des objectifs différents. Les audits système « encadrement » et « entretien professionnel » ne se déroulent ni au même moment, ni nécessairement dans les mêmes secteurs. Par principe, un seul entretien réunit l’encadrement médical et paramédical. Selon la taille de la structure visitée et/ou son éclatement géographique, plusieurs audits système « Encadrement » pourront être réalisés. La rencontre se déroule en salle de réunion, elle dure environ 45 min et porte sur l’accompagnement aux missions de management, la gestion des ressources et la déclinaison de la politique qualité de l’établissement à l’échelle de l’unité, du service, du pôle, de l’équipe mobile ...

• Quelle est la participation médicale/paramédicale/praticiens libéraux attendue au cours de l’entretien ? Quid de la notion d’encadrement dans les structures privées ? Comment les professionnels sont-ils choisis ? Toutes les spécialités seront-elles représentées ? 

L’objectif est de rencontrer des professionnels placés en situation de management, qu’il soit hiérarchique ou fonctionnel. Au-delà du statut médical et paramédical, le panel devra donc inclure des managers de périmètre de taille différente (unité, service, pôle, équipe mobile, etc.), de statut différent (par exemple, des professionnels « faisant fonction »), de spécialités différentes. La présence de l’encadrement de nuit est recommandée si l’organisation le permet. Dans les structures privées, la présence a minima du président de la CME est requise puisqu’il anime la communauté médicale.

• Quel est l’attendu porté sur ce binôme médico-soignant ? 

L’entretien professionnel vise à évaluer :
- l’accompagnement dont ils bénéficient dans l’exercice de leur mission (formations, coaching) ;
- le soutien de la gouvernance lorsqu’ils sont confrontés à une situation difficile (gestion des conflits, prévention risques professionnels, gestion situations de harcèlement, discrimination et violences sexuelles et sexistes) ;
- leur implication dans l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et la manière dont ils déclinent la démarche de l’établissement à leur secteur

👉 Retrouvez plus d’informations sur les attendus de cet audit dans la fiche pédagogique.

Parcours traceur

• Comment se déroule un parcours traceur ? Quels professionnels doivent être présents lors du 1^er temps de rencontre équipe ? Des patients experts sont-ils rencontrés lors du parcours traceur ?

Le parcours traceur évalue la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient tout au long de son parcours. Ainsi, la méthode évalue :

- la coordination entre les équipes (cliniques, médico-techniques, support et sociales) qui interviennent dans le parcours de l’amont de l’hospitalisation à la sortie et le suivi ;

- la culture de la mesure des résultats et de l’évaluation de la pertinence de leurs décisions, notamment sur  :

- les modalités de prise en charge (hospitalisation complète, hospitalisation de jour, programmes de récupération améliorée après chirurgie (RAAC), HAD, prise en charge externe…) ;
- les prescriptions (actes, produits de santé) ainsi que leurs modalités de réalisation et d’administration des produits de santé.

Les parcours traceurs sont définis par la HAS au regard des activités de l’établissement, de leur volume, des modes de prise en charge, du type de population accueillie, des risques (rapport de certification, IQSS, etc.). Leur pertinence et faisabilité est ensuite validée entre l’établissement et le coordonnateur lors de la visioconférence qui précède la visite. Les secteurs visités lors des parcours sont donc connus avant la visite.

Les parcours sont réalisés en 2 temps :

- une rencontre avec les cadres médicaux et paramédicaux impliqués dans la structuration du parcours/filières et qui pourront répondre aux experts-visiteurs sur l’organisation des interfaces intra et extra hospitalières, équipes mobiles, soins de support, etc. Cette rencontre peut aussi inclure des patients partenaires.

- une reconstitution du parcours par l’expert-visiteur, sorte de « vis ma vie » dans lequel l’expert-visiteur va réaliser le parcours réalisé par le patient. A cette occasion, il rencontre :
       - les équipes des services impliquées dans le parcours
       - des patients

• Comment préparer un parcours traceur ? Combien de dossiers devront être proposés ? A quel moment sortir les dossiers avant les parcours ? Comment identifier les patients ? Faut-il identifier un patient à chaque étape du parcours ?

Concrètement, l’établissement propose à l’expert-visiteur le dossier d’un patient qui a suivi le parcours identifié dans le programme de visite et sorti depuis 2 mois environ pour évaluer la sortie. Ce dossier servira de « fil rouge » à l’évaluation. Par ailleurs, pour que l’expert-visiteur évalue la culture de la mesure des résultats et de l’évaluation de la pertinence des décisions des équipes rencontrés, l’établissement prépare les évaluations de pratiques professionnelles (EPP) en lien avec le parcours, les indicateurs de pratiques cliniques liés aux parcours, l’expérience des patients qui ont suivi ce parcours, etc.

• Comment évaluez-vous à la fois les éléments en rapport avec le patient âgé, le patient mineur, le patient en situation de précarité ? Faut-il préparer autant de dossiers que de particularités ? 

Un même parcours peut effectivement cibler plusieurs populations (par exemple, un parcours d’un adulte entré par les urgences pour une fracture, pris en charge pour une chirurgie orthopédique suivie d’une hospitalisation avant retour à domicile). Ici, un seul dossier ne permettra pas de répondre aux attendus spécifiques de chaque population. L’expert-visiteur sort alors du dossier fil rouge et demande aux équipes de lui présenter d’autres dossiers. Dans l’exemple, le dossier « fil rouge » est celui d’un adulte, l’expert-visiteur peut alors demander aux équipes de lui présenter le dossier d’un patient âgé qui aurait suivi le même parcours.

• Comment le patient sera rencontré alors que les dossiers datent de 2 mois ? 

Les dossiers utilisés lors d’un parcours traceur (le dossier « fil rouge » et, si besoin, d’autres dossiers) concernent des patients qui sont déjà sortis de l’établissement. Cela permet d’évaluer les conditions de sortie. Les patients rencontrés pendant le parcours ne sont donc pas ceux dont les dossiers sont consultés. L’expert-visiteur n’a pas besoin de connaître les éléments médicaux ou la situation clinique des patients rencontrés. L’échange porte uniquement sur leur ressenti : le déroulement du séjour, le respect de la bientraitance, l’organisation des transports (au sein de l’établissement ou aux urgences), et la possibilité pour les proches d’être présents.

En pratique, l’expert-visiteur peut demander à rencontrer des patients présentant certaines caractéristiques (par exemple une situation de handicap, de précarité ou le port d’un dispositif médical implantable). Avant l’échange, l’équipe s’assure que le patient a donné son accord oral.

• Pourriez-vous repréciser la nécessité ou non d'un recueil du consentement du mineur dans le cadre du parcours traceur lors de sa rencontre avec l'expert visiteur ?

Comme pour un patient traceur, le consentement écrit des parents est attendu. En fonction de la maturité du mineur, son consentement est à recueillir également.

Traceur ciblé

⇒ Secteur interventionnel :

• Tous les blocs opératoires sont-ils visités ? Pour le traceur ciblé « secteur interventionnel », les experts-visiteurs suivent-ils une ou plusieurs interventions ? La radioprotection est-elle évaluée lors du traceur ciblé ? Concernant le parcours, si les consultations de chirurgie et d’anesthésie sont réalisées par un médecin libéral, est-elle incluse au périmètre ?

L’évaluation du parcours des patients dans les secteurs interventionnels mobilisent plusieurs méthodes : le traceur ciblé « secteur interventionnel », le parcours traceur et les observations. Pendant le ou les parcours qui intègre une étape au bloc, l’expert-visiteur ne visite pas le bloc.

Les traceurs ciblés doivent refléter l’activité de l’établissement. Ainsi, il est prévu de réaliser un traceur ciblé par activité par bloc sur les activités suivantes :

- pour une chirurgie en hospitalisation complète ou ambulatoire ;
- pour une chirurgie pédiatrique ;
- pour une césarienne ;
- pour une endoscopie (y compris réalisées hors bloc dès lors qu’il y a désinfection et que le site de désinfection n’est pas le site central de désinfection) ;
- pour un acte d’imagerie interventionnelle 

Si plusieurs blocs ont ces activités, le nombre de traceur ciblé sera démultiplié. Par exemple, si deux blocs réalisent de la chirurgie pédiatrique, deux interventions de chirurgie pédiatrique seront tracées. La transmission de la liste des secteurs interventionnels est donc indispensable 8 mois avant la visite pour déterminer un dimensionnement adéquat.

Pour le traceur ciblé, l’expert-visiteur suit le déroulement d’une intervention/un acte de l’entrée au bloc au retour dans le service/remise à la rue. L’utilisation par les professionnels des équipements de protection individuels et des dosimètres est évaluée via la méthode des observations. Cette méthode, réalisée en parallèle de toutes les autres méthodes, sera donc mobilisées lors du traceur ciblé « secteur interventionnel » et lors des parcours.

Les interfaces avec les consultations et le secteur de chirurgie sont évaluées par la méthode du parcours. Si les consultations sont réalisées par des libéraux dans l’établissement ou à l’extérieur de celui-ci, alors elles ne sont pas au périmètre du parcours. Il est néanmoins attendus que les comptes-rendus de consultation soient disponibles dans le dossier médical de l'établissement et versés dans le dossier médical partagé de Mon espace santé.

• Les experts-visiteurs peuvent-ils rentrer dans les salles de bloc opératoire en présence des patients ? Si non, comment vérifient-ils si la check-list est bien appliquée en salle opératoire ?

Les experts-visiteurs visitent les salles d’intervention pour évaluer le temps 1 de la check-list. Dès lors qu’un patient est présent, et pour éviter les entrées et les sorties, l’expert-visiteurs sort de la salle. Dès lors, l’évaluation des temps 2 et 3 se fait sur la traçabilité de la check-list, les entretiens avec les professionnels sur les modalités de réalisation et les résultats des audits observationnels et de dossier. L’expert-visiteur peut demander à consulter plusieurs check-lists de programmes opératoires récents (du jour ou des jours précédents). Ces éléments sont ensuite croisés avec les résultats d’audits internes réalisés par l’établissement.

• Est-il nécessaire d'avoir une charte pour les secteurs interventionnels en dehors du bloc opératoire ? Les électroconvulsivothérapies (ECT) sont-elles considérées comme faisant partie du secteur interventionnel ? Et l’endoscopie  ?

Oui. Le référentiel demande qu’une charte de fonctionnement/règlement intérieur du bloc opératoire et des secteurs interventionnels (intégrant l’ECT et l’endoscopie) précise les modes de fonctionnement (pilotage de l'organisation, circuits de prise en charge, les responsabilités, les ressources matérielles et humaines…).

A noter que le traceur ciblé « électroconvulsivothérapie » n’est mobilisé au programme de visite que lorsque l’établissement visité prescrit et réalise l’acte.

⇒ Restrictions de liberté : 

• Les barrières de lit sont-elles une restriction de liberté ?

Oui, les barrières de lit, même installées à la demande du patient, sont une restriction de liberté. A ce titre, elles doivent faire l’objet d’une décision médicale tracée dans le dossier et établie après une réflexion pluridisciplinaire des bénéfices et des risques. Elle précise les modalités de mise en œuvre (points de contention, modalité de restrictions de liberté, diurnes ou nocturnes, durée, modalités de surveillance et d’évaluation). Cette décision doit être réévaluée régulièrement.

En revanche, si elles constituent un élément de sécurité inhérents à la prise en charge, elles ne constituent pas une restriction de liberté (ex : barrière de lit en SSPI, lit à barreaux pour les très jeunes enfants).

Ces restrictions de liberté sont évaluées par la méthode du traceur ciblé réalisé dans l’ensemble des visites de certification.

• Est-il prévu la réalisation de patients traceurs et de parcours traceurs en centre pénitentiaire ?

Aucun changement n’a été réalisé par rapport au 5e cycle : il est toujours prévu de réaliser un patient traceur et un parcours traceur concernant le patient détenu, au sein de l’hôpital (UHSA ou UHSI) ou dans l’enceinte du centre pénitentiaire.

• L’examen somatique et l’examen psychiatrique doivent-ils être réalisés par des médecins différents ? 

Non, pas nécessairement. L’examen somatique peut être réalisé par le psychiatre qui a réalisé l’examen psychiatrique. Il doit permettre la recherche d’un diagnostic différentiel.

• Concernant les libertés individuelles, le retrait des effets personnels en psychiatrie, peut-on protocoliser que les effets sont retirés systématiquement en attendant l'évaluation du médecin psychiatre afin de lui restituer ?

Non. Le recours à des mesures restrictives de liberté relève d’une décision médicale individualisée prise sur les éléments cliniques issus d’un examen médical et doit être motivé au sein du dossier du patient. La motivation doit notamment faire apparaître les mesures mises en œuvre au préalable sans succès afin d’établir qu’elle est réellement prise en dernier recours. Elle intègre la réflexion bénéfices/risques et doit être proportionnée et réévaluée tout au long de l’hospitalisation. Une information claire et explicite doit être fournie au patient et/ou à sa personne de confiance et notée dans le dossier du patient, notamment chez les patients âgés.

• Concernant les libertés individuelles, comment un établissement de santé mentale accueillant uniquement des patients en soins libre peut-il justifier que l'accès est sécurisé par un digicode contraignant donc la liberté d'aller et venir ?

Le patient en soins libres doit pouvoir aller et venir librement au sein et en dehors de l’établissement, sans devoir en référer à un professionnel. Il doit donc avoir connaissance du code si un digicode est installé.

• Le traceur ciblé « Isolement et contention » est-il réalisé dans tous les établissements de psychiatrie ?

Ce traceur ciblé n’est réalisé que dans les établissements autorisés à prendre en charge des patients hospitalisés sans leur consentement, considérant que seuls ces établissements peuvent pratiquer l’isolement. Pour autant, si lors de la visite d’un établissement seulement autorisé à prendre en charge des patients en soins libres, les experts-visiteurs constatent une pratique d’isolement, alors ils réaliseront ce traceur ciblé et répondront « Non » par principe à tous les éléments d’évaluation du critère 2.3-14.

• Doit-on signaler à l'ARS toutes les tentatives de suicide ?

Oui. Toute tentative de suicide est considérée comme un évènement indésirable associé aux soins, et doit donc être analysée. Dès lors que la tentative de suicide engage le pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale, celle-ci est considérée comme un évènement indésirable grave associés aux soins et doit donc être déclarée sur la plateforme.

• Le critère 2.1-11 « Les équipes de psychiatrie se coordonnent pour prévenir le passage à l’acte suicidaire tout au long de la prise en charge » est-il applicable aux seuls établissements autorisés en santé mentale et psychiatrie ? Les outils partagés peuvent-ils être des outils créés par les équipes ou faut-il un outil validé et reconnu (ex : RUD) ?

Oui, ce critère est un critère spécifique “santé mentale et psychiatrie”. Il n’est applicable qu’aux établissements ayant de la psychiatrie, y compris les structures ambulatoires. Les outils de repérage des patients présentant un risque suicidaire peuvent être des outils mis en place à la suite d'un travail d’équipe ou des outils validés.

• En hôpital de jour de psychiatrie, qu'en est-il de l'examen somatique ? Est-ce que le lien avec le médecin traitant du patient peut suffire à valider le critère ?

Les équipes, y compris d’hôpital de jour de psychiatrie, doivent s’assurer qu’un suivi somatique est réalisé tout au long de prise en charge. Si le patient a un médecin traitant, ce suivi somatique est réalisé par le médecin traitant. Si le patient n’a pas de médecin traitant, l’établissement doit l’orienter et assurer le suivi somatique dans ce laps de temps. In fine, quel que soit le mode d’hospitalisation, les comorbités somatiques et leur suivi doivent être accessibles dans le dossier et dans la lettre de liaison à la sortie, y compris lorsque le suivi somatique est réalisé en ville.

• Le projet de soin personnalisé (PSP) est-il obligatoire en CMP ? si le patient n'est pris en charge que par le psychologue le PSP doit-il être rédigé ?

Oui. Un projet de soins personnalisé doit être rédigé dès lors qu’un patient est pris en charge dans un établissement de santé.

• Quel est le processus décisionnel du 6e cycle ? Quel impact les fiches anomalies ont-elles sur la décision ? Les fiches anomalies apparaissent-elles dans le rapport de visite ou le rapport final de certification ?

Le processus décisionnel est identique au 5^e cycle tel que décrit dans le référentiel. La HAS base sa décision sur :

- l’écart entre les résultats attendus (cible = 100%) et les résultats obtenus sur les chapitres, objectifs et critères, particulièrement les critères impératifs ;

- l’existence de pratiques et/ou organisations à risque pour les patients et/ou les professionnels ;

- la récurrence d’insuffisances évoquées lors des précédentes certifications ou confirmées par la valeur des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS) ;

- la criticité des anomalies éventuellement constatées sur les critères impératifs ;

- les observations de l’établissement

Les fiches anomalies permettent à l’expert-visiteur de contextualiser l’anomalie : est-elle ponctuelle ? systématique ? pratiques individuelles ou collectives ? sa cause : contrainte immobilière, défaut d’organisation ou d’identification des risques par l’établissement, etc. Ces éléments de contexte sont portés à la connaissance de la Commission de Certification des Etablissements de Santé qui statue sur son impact sur le niveau de décision au regard du risque que représente l’anomalie pour la sécurité des patients et des professionnels et sur l’existence, ou non, de dispositif de maîtrise. En tout état de cause, il n’y a pas de lien direct entre anomalie et décision de certification péjorative. Les fiches anomalie permettent aussi d’orienter l’établissement pour établir son plan d'action

Les fiches anomalie ne sont pas rendues publiques. Elles sont en libre accès pour l’établissement sur Calista.

• Quel affichage de la décision au sein des établissements ? A quel moment l’afficher ?

L’affichage du niveau de certification, et des indicateurs en diffusion publique, est un attendu du référentiel en son critère 1.4-01. Il est attendu un affichage à jour dans les espaces d’accueil et sur son site internet, dès réception de la décision.

• Comment sont étudiés les recours gracieux ?

La Commission de Certification des Etablissements de Santé prend la décision de première instance. En cas de recours gracieux, les arguments de l’établissement sont analysés puis la décision est prise par le Collège de la HAS.

• Après une certification sous conditions repasse-t-on une visite sur l'ensemble des critères du nouveau référentiel ?

Dans le cadre du 6e cycle et dans le cas d’une décision d'une certification sous-conditions ou non certification, une nouvelle visite complète portant sur l'intégralité du référentiel est programmée.

• Quels professionnels sont rencontrés par l’expert-visiteur numérique et où ? La rencontre avec les professionnels dans le cadre de l’audit système « numérique » est-elle un temps spécifique ou est-elle incluse dans l’audit système « rencontre professionnels » ?

L’expert-visiteur numérique pilote deux types de rencontres : 

- un audit système avec la gouvernance dans une salle dédiée

- deux audits système dédiés aux sujets numériques avec deux équipes de professionnels de terrain. Pour débuter cette rencontre, il se rend sur le ou les lieux où se réalisent la qualification de l’INS où il rencontre les professionnels et l’identitovigilant. Ensuite, il rencontre des équipes dans les services de soins.

Quand il existe plusieurs sites géographiques, l’expert-visiteur numérique n’étant présent qu’une journée et ne pouvant pas se déplacer sur les autres sites, les experts-visiteurs incluent à leur audit système « rencontre professionnels » prévu sur les autres sites, les questions liées au numérique.

• La cartographie des Dispositifs Médicaux Numériques (DMN) est-elle déposée dans Calista ou transmise lors de la visite ?

La cartographie des DMN est à mettre à disposition des experts-visiteurs en début de visite.

• Quels-sont les attendus du critère « transfert évitable des personnes âgées » ? En l’absence de service d’urgence, le critère est-il non applicable ? Quels indicateurs doivent être suivis concernant les personnes âgées pour un établissement qui n'a ni service d'urgence, ni de soins programmés ?

Le critère est applicable à tous les établissements dès lors qu’ils accueillent des patients âgés de plus de 75 ans.

Pour les établissements qui ne disposent pas de service d’urgence, il est attendu qu’ils recourent à la télésanté (téléexpertise, téléconsultation, etc.) pour éviter un transfert. Dès lors que celui-ci s’impose par l’état de santé du patient, il est attendu qu’ils aient identifiés le service d’urgence de recours vers lequel ils transfèrent le patient. A date, le référentiel n’attend de l’établissement qu’il suive des indicateurs sur ce sujet. Pour autant, l’établissement peut suivre ses recours à la télésanté, évaluer l’impact de la télésanté sur le nombre de transfert, suivre le nombre de transfert évité, etc.

Pour les établissements disposant des services de spécialités (cardiologie, pneumologie, gériatrie, médecine polyvalente, etc.), il est attendu qu’ils offrent des solutions de télésanté pour que les établissements du territoire puissent en bénéficier et ainsi éviter de transférer leurs patients vers les urgences. Par ailleurs, il est attendu que le service des urgences ait structuré, avec les services de spécialités, des modes d’admission directe pour que, sous réserve que l’état de santé du patient le permette, les patients âgés transférés soient admis directement dans le service sans passer par les urgences. Enfin, il est attendu que ces établissements évaluent et améliorent le parcours des patients âgés admis en urgence.

• Le référentiel parle d’un « numéro unique » et dans la fiche pédagogique des exceptions sont précisées ; qu’en est-il ? Est-il possible d'afficher sur un même document, dans les postes de soins, un n° d’appel unique principal ainsi qu’un n° secondaire en cas d’absence de réponse ?

  Le principe est celui d’un numéro unique et dédié 24h sur 24, connu des professionnels, pour joindre directement un médecin habilité à intervenir en cas d’urgence vitale. Il doit s’agir d’un numéro et pas d’une référence du type « appeler le médecin de garde ». Le but est de garantir la rapidité d’intervention en cas d’urgence vitale et éviter ainsi la perte de chance aux patients. L’objectif est l'absence d'ambiguïté pour les professionnels. De fait, afficher dans les postes de soins, un n° principal et un n° secondaire ne répond pas à l’attendu.

  Par rares exceptions, des situations particulières peuvent être prises en considération (exemple : maternité où il y aurait un numéro qui renvoie vers un réanimateur pour la mère et vers un pédiatre pour le nouveau-né, la SSPI avec un recours direct à un anesthésiste ou encore en cas de multisites géographiques...). En tout état de cause, les cas particuliers sont appréciés au moment de la visite au regard :

  • des raisons de cette organisation particulière,
  • d’une démonstration que cette exception est plus efficace que le principe (évaluation comparative des dispositifs, mise en situation) de la réalisation d’exercice de mise en situation,
  • de la formation des professionnels,
  • de la connaissance par les professionnels du dispositif
    
    

• Un appel « urgence vitale » peut-il être délégué à l’équipe des urgences ? Lorsqu’il n’y a pas de garde médicale le soir et le week-end, l’appel au 15 répond-t-il à l’attendu du référentiel ? Lorsque le 15 est le numéro d'appel faut-il une convention avec ce dernier ? 

Un appel « urgence vitale » peut être délégué à l’équipe des urgences tant qu’il répond aux attendus du référentiel : numéro d’appel unique et dédié, connu des professionnels, pour joindre directement un médecin habilité à intervenir en cas d’urgence vitale. Si l’appel arrive aux urgences sur un poste qui n’est dédié à un médecin, l’attendu n’est pas satisfait.

Lorsqu’il n’y a pas de garde médicale le soir et le week-end, l’appel au 15 répond à l’attendu mais le numéro doit toujours rester le même 24h/24 et orienter vers des interlocuteurs différents en fonction de l’heure ou du jour. A noter, qu’il n’est plus attendu de convention avec le SAMU.

• Si le numéro unique est aussi celui du médecin de garde car il a été décidé que ce serait lui qui prendrait en charge l'appel, est que cela est correct ? 

Le numéro doit rester unique et peut réorienter vers le médecin de garde. Dans ce cas, lorsque le médecin de garde reçoit l’appel, il doit immédiatement savoir que c’est une urgence vitale (téléphone dédié ou téléphone multiusage avec sonnerie dédiée à l’urgence vitale...).

• Quid de la formation attendue  ? 

Règlementairement, la formation attendue est prioritairement l’AFGSU ou une formation aux gestes et soins d’urgences. Néanmoins, dans une logique de maîtrise des risques, l’établissement peut faire valoir d’autres dispositifs de formation, comme la simulation (interne, au sein du GHT, du groupe…) par des médecins spécialisés (par exemple : urgentiste, anesthésiste-réanimateur) ou des professionnels habilités par le CESU.

•  Se pose la question du chariot d'urgence, s'il est dans une pièce, la porte de cette pièce doit être fermée car le chariot contient des médicaments ou doit-elle être laissée ouverte pour avoir accès au chariot plus rapidement en cas d'urgence vitale ?

Les chariots ou sacs d’urgences doivent-être aisément et rapidement accessibles par les professionnels habilités à intervenir en cas d’urgence vitale. Le choix du lieu de stockage du matériel d’urgence vitale appartient à l’établissement au regard d’une analyse comparative des bénéfices et des risques (accessibilité, rapidité de mobilisation, patient déambulant, etc.) de telle ou telle organisation : local dédié, bureau infirmier, couloir, etc.

• Lorsqu’il n’y a pas de représentants des usagers dans un établissement qui a mis tout en œuvre, en lien avec l’ARS, pour en trouver, celui-ci est-il pénalisé par des réponses « Non » pour l’ensemble des critères concernés ?

Le 6e cycle de certification renforce l’implication des patients et de leurs représentants dans la vie de l’établissement. Cette ambition vise à faciliter l’engagement des patients, de leurs proches et aidants et à mobiliser leur expertise. A défaut de représentant des usagers, l’établissement peut donc impliquer des patients, des associations, des patients partenaires, etc. Pour autant, certaines missions relèvent réglementairement de la commission des usagers, et donc des représentants des usagers. Un logigramme d’aide à l’évaluation est disponible dans la fiche pédagogique « Engagement patient » pour préciser quels sont les éléments d’évaluation à coter « Non » en raison de l’absence de représentants des usagers, et ceux qui peuvent être répondu « Oui » dès lors que l’établissement implique des patients, des associations, des patients partenaires.

La certification, vue par les établissements