Lombalgie commune – Éviter le passage à la chronicité

Pour améliorer et harmoniser la prise en charge des patients présentant une lombalgie commune, la HAS publie une fiche mémo. L’objectif est de guider les professionnels de santé, notamment les médecins généralistes, dans les différentes étapes du diagnostic et du traitement afin de réduire les risques de chronicité et de désinsertion professionnelle. Interview du Dr Florian Bailly, rhumatologue et médecin de la douleur à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, chargé de projet auprès de la HAS.

Pourquoi publier des recommandations sur la prise en charge des patients présentant une lombalgie commune ?

En France, la lombalgie est un problème de santé très fréquent : il s’agit du 2^e motif de recours au médecin traitant. La lombalgie est un problème de santé publique, mais aussi de santé au travail avec un impact direct sur la désinsertion professionnelle. 30 % des arrêts de travail de plus de 6 mois sont liés à un problème rachidien. Aujourd’hui, la prise en charge n’est pas toujours optimale : excès d’examens complémentaires prescrits, retard dans l’adressage de certains patients, conseils inadaptés… Face à ces enjeux, il devenait urgent d’actualiser les dernières recommandations qui dataient de 2000.

Quels sont les objectifs de cette fiche mémo ?

La fiche vise à améliorer la prise en charge des patients présentant une lombalgie commune, à savoir une douleur lombaire sans signes d’alerte. La fiche aborde différents points : l’évaluation clinique et du risque de chronicité, la pertinence de l’imagerie, le parcours optimal de prise en charge du patient ou encore la stratégie thérapeutique, qu’elle soit médicamenteuse ou non. Elle propose également de nouvelles définitions : le risque de chronicisation est au cœur de ce nouveau cadre. L’enjeu principal est bien d’identifier les patients lombalgiques à risque de chronicisation, pour pouvoir agir plus vite et plus intensément.

Pouvez-vous nous donner des exemples de facteurs de passage à la chronicité ?

Ils sont nombreux. Un certain nombre de facteurs sont d’ordre psychologique comme la dépression, l’anxiété, le stress, les représentations fausses de la lombalgie, les comportements inappropriés face à la douleur… Il existe aussi des facteurs pronostiques liés au travail – insatisfaction professionnelle, environnement de travail jugé hostile – ou liés à l’indemnisation.

Comment prendre en charge un patient lombalgique ?

À la première consultation, le médecin généraliste s’assure qu’il s’agit bien d’une lombalgie commune en recherchant d’éventuels « drapeaux rouges » qui pourraient orienter le diagnostic vers une maladie grave pouvant occasionner des douleurs lombaires, telles qu’une infection ou un cancer.

Si une lombalgie commune est diagnostiquée, une prise en charge symptomatique est réalisée, puis, une consultation de suivi est proposée dans un délai de 2 à 4 semaines en cas de persistance des symptômes. En l’absence d’amélioration passé ce délai, le médecin recherche les facteurs de risque de chronicité et propose une prise en charge plus large ; dite « psycho-bio-sociale » car elle englobe à la fois un volet clinique, psychologique et un versant socioprofessionnel. À ce stade, le médecin généraliste peut être aidé par un spécialiste du rachis (rhumatologue ou médecin de médecine physique et de réadaptation) voire un médecin du travail, notamment pour connaître les contraintes et les possibilités d’adaptation du poste de travail. Cette coordination est essentielle. À l’inverse, réaliser une imagerie n’est en général pas utile, puisque ce qui est retrouvé n’est pas forcément cause de douleurs, mais entretient l’inquiétude des patients. 

Quelle place occupe le patient dans la prise en charge de sa douleur ?

Elle est centrale ! Le patient doit être rassuré et comprendre le diagnostic : la lombalgie commune s’améliore généralement en quelques jours ou en quelques semaines. La douleur peut être très importante, mais ce n’est pas un signe de gravité, ou de « lésion » du dos. Délivrer une information rassurante et ainsi lutter contre les fausses croyances et les peurs, est la première étape primordiale pour réduire le risque de chronicité.

La fiche mémo insiste sur l’importance de rester actif : activité physique et mal de dos sont-ils compatibles ?

Bien sûr, il s’agit même du traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie. Les douleurs de la lombalgie sont mécaniques, combinées à la peur « d'abîmer ses disques ou vertèbres », les patients arrêtent de bouger. Mais c’est cela qui fait le lit de la chronicité. Encore une fois, il est capital de faire comprendre au patient que le dos, même quand il fait mal, est solide, et que le mouvement est nécessaire à son rétablissement. C’est vrai également chez ceux ayant une lombalgie récidivante : une activité physique régulière éloignera la récidive !

L’activité physique est donc recommandée, en respectant bien sûr une progressivité. D’abord, reprendre les activités de la vie quotidienne, puis pratiquer une activité physique fractionnée et adaptée… la plus adaptée étant celle dont a envie le patient.

Pour les patients présentant une lombalgie chronique (qui dure depuis plus de 3 mois) ou à risque de chronicité, la kinésithérapie est recommandée. Mais attention : elle ne doit pas se résumer à des massages. Le patient doit être actif et participer pleinement à travers des exercices à reproduire à domicile, par exemple.

* Propos recueillis par Caroline Dubois (HAS) et Citizen Press