AVC ischémique aigu : intérêt de la thrombectomie mécanique

La thrombectomie mécanique (TM) consiste à recanaliser une artère cérébrale occluse à la phase aiguë d’AVC ischémique, à l’aide d’un dispositif mécanique de retrait de caillot introduit par voie endovasculaire sous contrôle radioscopique. Cette recanalisation artérielle permet la reperfusion et la revascularisation du parenchyme cérébral en souffrance.

En 2016, la HAS a évalué l’acte de thrombectomie mécanique pour le traitement des AVC ischémiques aigus en vue de l’inscription de cette nouvelle technologie à la liste des actes et prestations remboursables par la sécurité sociale.

Évaluation de l’acte de thrombectomie mécanique pour une meilleure prise en charge des AVC ischémiques aigus

Cette évaluation porte sur l’efficacité et la sécurité de la thrombectomie mécanique pour le traitement de l’AVC ischémique aigu. À l’issue de l’analyse des données disponibles (dont un rapport d’évaluation technologique élaboré en 2015 dans le cadre d’EUnetHTA) et considérant notamment le bénéfice sur la morbidité, l’impact fonctionnel (autonomie et dépendance) et la qualité de vie à 90 jours, la HAS considère que la technique de thrombectomie mécanique présente un intérêt dans la prise en charge des patients ayant un AVC ischémique aigu, en rapport avec une occlusion d’une artère intracrânienne de gros calibre de la circulation antérieure, visible à l’imagerie dans un délai de 6 heures après le début des symptômes. Elle peut être utilisée soit d’emblée, en association avec la thrombolyse intraveineuse (IV), soit en technique de recours après échec d’un traitement par thrombolyse IV ou seule en cas de contre-indication à la thrombolyse IV.

Par ailleurs, afin de suivre la diffusion de la technique et de disposer de données d’utilisation en pratique courante, la HAS recommande la mise en place d’un registre exhaustif des patients traités par cette technique.

Compte tenu de ces éléments, la HAS considère que le service attendu de cet acte est suffisant et que son amélioration de service attendu est importante (niveau III). Cette évaluation a permis l’inscription accélérée de l’acte de thrombectomie mécanique sur la liste des actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie dès juillet 2017.

Évaluation de l’impact organisationnel : conditions de réalisation et d’organisation des soins liées au déploiement de la thrombectomie mécanique

En continuité de l’évaluation de l’acte de TM par la HAS, il est apparu nécessaire d’évaluer l’impact organisationnel de cet acte. En effet, l’émergence de la TM en phase aiguë d’un infarctus cérébral nécessite une adaptation organisationnelle de la filière AVC coordonnée par les unités neurovasculaires  et impliquant les centres de neuroradiologie interventionnelle. L’enjeu est d’offrir une organisation de soins optimale pour que la majorité des patients éligibles à cette technique puisse en bénéficier le plus rapidement possible après apparition des symptômes. Toutefois, cette adaptation organisationnelle est soumise à divers facteurs susceptibles de limiter son efficacité.

Ainsi, pour définir au niveau national les modalités organisationnelles qui permettront le déploiement adéquat de cette nouvelle technique, la HAS a entamé une analyse des points d’impacts engendrés par l’introduction de la TM au sein de la stratégie de prise en charge précoce de l’AVC. Ce rapport d’évaluation décrira également la mise en place d’un système organisationnel incluant :

• le triage des patients suspects d’AVC vers les structures de prise en charge ;
• la coordination multidisciplinaire ;
• les conditions de réalisation et d’environnement de la thrombectomie des artères intracrâniennes par voie endovasculaire dans le traitement d’AVC ischémiques aigus.

Article rédigé par Sabine Marette – HAS