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Pertinence de la chirurgie de la lombalgie

Article HAS - Mis en ligne le 10 nov. 2015

Explications du Dr Pierre Garçon – Secrétaire de la Société française de chirurgie du rachis

Chacun sait que cette pathologie représente, de nos jours, un enjeu majeur de santé publique. Pour autant, elle n’est pas une maladie mais un symptôme, dont l’identification des multiples causes est la garante d’une prise en charge optimisée.

Il faut également savoir que la chirurgie rachidienne a connu au cours de ces dernières décennies un essor considérable grâce, notamment, à d’importantes avancées, tant techniques que technologiques.

Tout cela a conduit à la nécessité de préciser les diverses étiologies de la lombalgie chronique, classiquement qualifiée de commune, dans le but d’élaborer des recommandations claires quant aux  indications de son traitement chirurgical.

Cette mission est revenue conjointement à la Haute Autorité de santé (HAS) et à la Société française de chirurgie rachidienne (SFCR), dont la collaboration s’est déroulée en plusieurs étapes.

Un travail d’amont, conduit par un collège d’experts, a fait l’objet d’une table ronde lors du dernier congrès de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (Sofcot) en novembre 2014, dirigée par Cédric Barrey et Jean-Charles Lehuec, sous l’égide de la SFCR et en collaboration avec la HAS. Cette présentation a donné lieu à un accord professionnel.

Une relecture des conclusions de cette table ronde a été réalisée secondairement par une commission multidisciplinaire coordonnée par la HAS.

Au terme de ce long processus méthodologique, une définition précise de la lombalgie chronique, ainsi que des recommandations sur sa prise en charge chirurgicale, ont pu être établies.
La lombalgie chronique est aujourd’hui définie par une douleur habituelle de la région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois, qui peut s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse et ne dépasse qu’exceptionnellement le genou.
Il faut en distinguer trois circonstances de survenue :

  • la lombalgie non dégénérative, dite également symptomatique, secondaire à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire ;
  • la lombalgie dégénérative, dont l’origine peut associer une ou plusieurs des causes suivantes :
           - discogénique, facettaire, ou mixte ;
           - ligamentaire, musculaire ;
           - liée à un trouble régional ou global de la statique rachidienne ;
  • la lombalgie d’origine indéterminée, en tout état de cause sans relation retenue avec des lésions anatomiques.

La prise en charge de la lombalgie symptomatique est  très variable, mais  bien codifiée selon son étiologie. Par essence, celle de la lombalgie indéterminée ne l’est pas. Cela explique que le champ des recommandations actuelles se soit limité à la chirurgie de la lombalgie de nature dégénérative.
C’est ainsi qu’aujourd’hui, avant d’envisager un geste chirurgical, il est recommandé :

  • une évaluation, pour s’assurer qu’il s’agisse toujours d’une lombalgie chronique dégénérative ;
  • une évaluation multidimensionnelle, prenant en compte le parcours du patient, les divers avis multidisciplinaires et le contexte socioprofessionnel ;
  • une évaluation des traitements antérieurs ;
  • une évaluation des examens d’imagerie antérieure et une imagerie récente (moins de six mois), comportant des clichés de face et de profil de l’ensemble du bassin, et colonne totale en charge,  ainsi qu’une IRM.
  • une information du patient sur les options thérapeutiques disponibles ;
  • une information du patient sur les risques de la chirurgie ;
  • une recherche des facteurs susceptibles d’influer sur le résultat de la chirurgie ;
  • l’immobilisation par orthèse et la discographie provocatrice ne sont pas recommandées, n’ayant pas fait la preuve de leur intérêt prédictif.

Il faut noter que, si la notion d’équilibre sagittal ne figure pas nommément dans cette énumération, elle est prise en compte dans la recommandation concernant l’imagerie.
En conclusion, on ne peut que saluer cet important travail, réalisé en partenariat étroit entre la HAS et la SFCR, et qui devrait permettre une amélioration des pratiques, dans l’intérêt des patients lombalgiques chroniques.

Le 10 novembre 2015
Dr Pierre Garçon – Secrétaire de la Société française de chirurgie du rachis

Déclaration d'intérêts
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Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

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