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Hanche et genou

Web page - Posted on Nov 07 2014

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La Société française de chirurgie de la hanche et du genou (SFHG)

En qualité de société associée de la Sofcot, la SFHG a pour but d’établir au sein de la communauté orthopédique des liens scientifiques entre ses membres, de contribuer à la recherche et au développement de cette chirurgie de la hanche et du genou, en coordonnant et en diffusant les travaux effectués par les spécialistes de cette branche et ceux des disciplines médicales et chirurgicales ayant un rapport avec elle. L'implication croissante de ses membres, tant au niveau scientifique que dans l'actualité professionnelle, semble devoir pleinement justifier la mission qui lui a été confiée d'assurer la rédaction de ce nouveau dossier spécial "orthopédie & traumatologie", coordonné par la Haute Autorité de santé en étroite collaboration avec la Sofcot, sous la houlette de son rédacteur en chef  le professeur Rémi Kohler.

Les trois sujets retenus au titre des "retours sur expérience" ont permis une mise au point opportune sur des sujets qui balaient non seulement les "fondamentaux" de notre action chirurgicale, à savoir en premier lieu le diagnostic et la prise en charge des infections dans le mois suivant l’implantation d'une prothèse de hanche ou de genou, mais aussi un véritable "état des lieux" sur une problématique souvent sujette à controverses avec les prothèses de hanche à couple de frottement métal-métal. Le troisième thème de ce dossier vise à explorer le passé, le présent et le futur des prothèses de genou, avec un éclairage spécifique sur les multiples défis technologiques qui ont pu d'ores et déjà être (ou qui seront demain) appréhendés avec succès, conférant de façon encore plus effective à la prothèse de genou, cadette de sa grande sœur à la hanche, ses meilleures lettres de noblesse.

Le 11 novembre 2014
Dr Jean-Alain Epinette – Président de la SFHG

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration publique d'inétrêts du Dr Jean-Alain Epinette

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.


Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge des infections dans le mois suivant l’implantation

En l'absence de problème mécanique, tout(e) opéré(e) d'une prothèse de hanche ou de genou qui n'a pas une évolution simple durant le premier mois après la pose de la prothèse est suspect(e) d'infection. Il faut accepter cette éventualité  sans la méconnaître car l'infection précoce sur prothèse est une urgence diagnostique, puis thérapeutique. De ce fait tout patient(e) opéré(e) doit, au même titre que l'infirmière et le kinésithérapeute, avoir été informé(e) des signes d'appel d'une infection, afin de pouvoir consulter au plus vite. La prise en charge est alors pluridisciplinaire.

Tout ennui de cicatrisation (rougeur, tuméfaction, écoulement quel qu'il soit), à plus forte raison si accompagné de douleur persistante ou en aggravation, voire parfois de signes généraux (malaise, fièvre, frissons) est un signe d'alarme qui nécessite de revoir d'urgence le chirurgien. Si le diagnostic est presque évident en cas d'écoulement, il doit être suspecté devant tout autre souci au niveau de la cicatrice ; le diagnostic d'infection est avant tout basé sur l'histoire depuis l'intervention chirurgicale et l'examen clinique du patient. L'imagerie et les autres  examens complémentaires n'ont pas leur place, mis à part le dosage de C-Réactive Protéine (CRP) qui n'est jamais normal en cas d'infection. Une CRP augmentée dans ce contexte doit ipso facto faire poser l'indication d'une ponction de l'articulation suspecte, dans des conditions rigoureuses d'asepsie. Cette ponction, complétée par des hémocultures dans tous les cas, permet de confirmer le diagnostic dans les cas douteux et  d'avoir le plus de chances d'isoler le germe. Elle permet aussi de faire établir son antibiogramme mais cela ne doit pas retarder le traitement qui est aussi urgent que le diagnostic.

Le traitement, d'abord chirurgical, nécessite une ré-intervention rapide, après avoir expliqué au patient les conséquences de cette complication sans les minimiser. Cette ré-intervention consiste en une excision la plus complète possible de l'infection : excision de la voie d'abord et de toutes les parties molles infectées autour de la prothèse (appelée aussi synovectomie élargie). L'attitude envers les implants est assez consensuelle : il faut changer toutes les pièces non parfaitement fixées, ce qui comprend les têtes et cols modulaires, les inserts divers en polyéthylène ou en céramique, voire les implants sans ciment qui à ce délai ne sont pas encore fixés à l'os. La barrière du ciment peut justifier de ne pas toucher aux prothèses scellées dont l'ablation pendant le premier mois est une intervention très agressive avec risques de dommages osseux. Un nettoyage mécanique et antiseptique complet des implants laissés en place est toujours nécessaire afin de pouvoir enlever l'éventuel dépôt d'origine microbienne (sludge). Une antibiothérapie au long prolongée est décidée par le spécialiste de l'infection de l'équipe ; il se base sur les caractéristiques de l'agent pathogène causal avec l'aide d'un Centre de référence pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires complexes (CRIOA) au besoin.

C'est au prix du respect de toutes ces recommandations que le patient a le plus de chances de guérir au plus vite de son infection.

Le 11/11/2014
Dr Claude Schwartz – Service de traumatologie et d'orthopédie – Hôpitaux civils de Colmar

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêt du Dr Claude Schwartz

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Prothèses totales de hanche à couple de frottement métal-métal

Certaines inquiétudes sérieuses ayant été rapportées ces cinq dernières années sur certains modèles de prothèses totales de hanche (PTH) à couples de frottement métal-métal (MM), la HAS publiait en mai 2013 un rapport sur l'état des connaissances concernant ces arthroplasties. Ce rapport était par ailleurs concomitant d'une conférence de consensus européenne menée en avril 2012 suite à une initiative allemande et sous l'égide de l'Efort.
Chaque implant MM présente des propriétés tribologiques différentes. Les techniques de dosage sont performantes et les taux d'ions Co circulant, dosés dans le sang total, semblent acceptables jusqu'à 7 µg/L. Une réaction d'hypersensitivité retardée de type IV (Alval) peut être à l'origine d'un échec de l'arthroplastie. Idiosyncrasique, elle est imprédictible avec des tests cutanés et relativement rare (0,3 %).

Il n'existe à ce jour toujours aucune donnée scientifique ou épidémiologique en faveur de risques de carcinogénèse ou tératogénèse liés à l’usage d’un couple MM. Les pseudotumeurs solides concernent principalement les PTH à gros calibres et resurfaçages, avec un taux de révision annuel important chez les femmes de moins de 40 ans, survenant surtout en cas de malposition acétabulaire et avec l’usage d’alliages de Cr-Co coulés. L'ostéolyse est possible et la formation de débris excédant la tolérance biologique est à craindre en cas de malposition des implants, de subluxation et grippage de la tête en cas de déformation de la cupule acétabulaire.

Dans l’état actuel des connaissances, les couples MM contre sont contre-indiqués en cas d'allergie aux métaux ou de dysfonction rénale, et les resurfaçages de petite taille sont à utiliser avec prudence. La HAS a par ailleurs imposé un minimum de 50 resurfaçages annuels aux équipes désireuses d'en poursuivre l'usage en se limitant à 2 types d'implants, BHR et Conserve+. Suite à ces travaux, la Commission nationale d'évaluation des dispositifs (CNEDiMTS) rédigeait en octobre 2013 ses ultimes recommandations, reconnaissant un service rendu (SR) suffisant pour les inserts Metasul (Zimmer) de diamètre 28 ou 32 mm, avec une amélioration du SR par rapport aux PTH de référence à couple de frottement métal-polyéthylène conventionnel, en particulier pour les sujets jeunes et/ou actifs.

De son côté, l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) s'est penchée sur la sécurité des patients concernés par ces PTH-MM. Du fait du risque de potentiels conflits d'intérêts concernant les experts auditionnés, elle a finalement décidé de confier cette tâche à la société savante. Le CNP-Sofcot a donc mandaté sa commission Matériovigilance et Registres qui a audité un certain nombre de ses membres afin d'établir des recommandations sur les indications, les modalités de surveillance et sur la conduite à tenir en cas d'anomalies cliniques, radiographiques ou simplement biologiques. Si les couples MM de calibres classiques (≤32 mm) restent indiqués chez les patients jeunes et/ou actifs < 70 ans et leur surveillance banale comme pour toute autre arthroplastie, un moratoire a été décidé concernant l'usage des PTH a gros calibre et un suivi particulièrement rigoureux recommandé pour les resurfaçages, au moins durant les 5 premières années.

Les alternatives sont représentées par les couples céramique-céramique et ceux utilisant des inserts en polyéthylène hautement réticulé. Les projets de recherche sur ces sujets sont nombreux dans l’avenir, aussi bien fondamentaux (tribologiques, métallurgiques, biologiques) que cliniques. Une collaboration scientifique entre la HAS, l’ANSM et le CNP-Sofcot sera la clé de voûte de la qualité de ces futures évaluations.

Le 11/11/2014
Dr Christian Delaunay, coordonnateur du registre des PTH du CNP-Sofcot

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêt du Dr Christian Delaunay

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Prothèse de genou : où en sommes-nous ?

Si l'on reprend l'assertion initiale de Walldius en 1954 "The knee functions, in a general sort of way, like a hinge…",  il faut considérer que si le genou fonctionne grosso modo comme une charnière, toute la difficulté de la question réside dans ce "grosso modo"… En fait le genou constitue l’une des articulations les plus complexes du corps humain. Sa cinématique repose sur l’interaction élaborée entre structures osseuses, ligamentaires, méniscales et musculaires. Cette articulation entre fémur et tibia, doit être en même temps mobile en flexion extension, et stable dans les trois directions : avant-arrière, intérieur-extérieur et en rotation. On comprendra dès lors que tenter de reproduire un mécanisme prothétique à l'identique par rapport au genou natif constitue depuis un demi-siècle un défi permanent pour l'industrie.

L’enjeu est en fait de trouver un compromis acceptable entre contrainte, stabilité et mobilité, tout en assurant la pérennité de la fixation à long terme. On distingue ainsi plusieurs types de prothèses de genou (PTG) : Les prothèses unicompartimentales ne remplacent qu’une des trois articulations (fémoro-tibiale médiale ou latérale, ou fémoro-patellaire) tandis que les prothèses « totales » remplacent dans un même temps ces trois compartiments du genou. Le mécanisme de fonctionnement de la prothèse peut consister soit en de simples surfaces de glissement (prothèses à glissement standard) si les ligaments sont conservés, soit un mécanisme de substitution des ligaments centraux du genou (prothèses à glissement contraintes dites « postéro-stabilisées »), ou dans les cas très évolués un véritable mécanisme de charnière avec ou sans rotation dans le mécanisme (prothèse charnière simple ou charnière rotatoire).

Autrefois considérées comme une « solution de sauvetage », la prothèse de genou a connu des progrès considérables durant les trois dernières décennies, avec environ 50.000 prothèses posées en France chaque année. La chirurgie prothétique du genou a manifestement comblé son retard par rapport à celle de la hanche même si les résultats sont difficilement comparables (résultats fonctionnels moindres mais population plus âgée moins demandeuse généralement). Dans un grand nombre de cas, la reprise de (presque) toutes les activités est obtenue et permet de parler de "genou oublié", permettant la reprise d'une vie pratiquement normale. Cette chirurgie est en fait proposée maintenant de plus en plus fréquemment chez les sujets plus jeunes, plus actifs, plus exigeants sur les performances fonctionnelles, grâce à l'amélioration des matériaux et des techniques chirurgicales… Peut-on pour autant assurer une durée de vie de la prothèse aussi longue à un patient qui va souhaiter avoir ou retrouver une activité physique et sportive sans réserve ? On disait autrefois que la durée de vie d'une prothèse était de 10 ans… ceci n'est plus vrai du tout à l'heure actuelle avec les nouvelles prothèses, dont la fixation et la résistance à l'usure ont été très fortement améliorées, autorisant un fonctionnement durant de très nombreuses années, sous réserve d'un contrôle régulier. Des études statistiques avec étude de la « survie actuarielle » montrent effectivement qu’au bout de 15 ans, 80 % à 90 % des prothèses sont toujours en place. Toutes les prothèses ne tiennent donc pas indéfiniment, mais l’économie de la résection osseuse, observée lors de leur mise en place, rend possible un éventuel changement dans de bonnes conditions techniques, notamment en cas de descellement prothétique ou d'usure des pièces prothétiques.

Il est certain que depuis les premières tentatives d’élaboration de prothèses de genou au XIXè siècle (Verneuil, Péan, Gluck) avec recours aux matériaux comme le caoutchouc, le platine ou l’ivoire, de multiples innovations sur les plans technologique et chirurgical ont permis de tenter de résoudre au mieux cette quadrature du cercle représentée par d'un côté la cinésiologie spécifique du genou et de l'autre la résistance aux contraintes et à l'usure des composants.

  • Les matériaux utilisés sont le plus souvent pour les parties métalliques les alliages à base de chrome et de cobalt (CrCo), car ils offrent de nombreuses qualités mécaniques requises pour une prothèse de genou : résistance à la rupture élevée, déformabilité quasiment nulle, et surtout des propriétés de glissement qui sont les plus avantageuses de tous les matériaux actuellement disponible hormis la céramique. Ce dernier matériel n'est pas utilisé dans les prothèses de genou car il n'est pas, aujourd'hui, possible de réaliser des formes complexes en céramique à des prix accessibles. Le titane a été utilisé pour certains plateaux tibiaux car il a l'avantage d'une biocompatibilité qui le rend beaucoup plus favorable pour une fixation non cimentée, mais il n'offre pas de bonnes surfaces de glissement et sa flexibilité le rend plus fragile à la déformation. Les matériaux en plastiques (insert tibial, bouton rotulien) sont réalisés en polyéthylène à haute densité. La recherche s'efforce par ailleurs sans cesse de produire des polyéthylènes "améliorés", notamment à propos des nouveaux composants de polyéthylènes ultraréticulés dits HXLPE. A signaler la problématique relativement nouvelle des phénomènes d'allergie aux métaux (notamment le cobalt, le chrome ou le nickel), se révélant par des douleurs et des états inflammatoires inexpliqués, avec des problèmes à la fois diagnostiques et thérapeutiques nécessitant la mise à disposition de prothèses "anti-allergiques" par revêtements spéciaux sous la forme de plusieurs couches successives de matériaux, agissant comme une barrière entre l’organisme et l’alliage métallique en Chrome-Cobalt qui compose habituellement les implants.

  • De nombreuses améliorations concernent également les instrumentations et aides à la mise en place de ces implants. Compte tenu de l'extrême complexité du mécanisme de fonctionnement du genou, la mise à disposition d'un matériel de pose (ancillaire) permettant une mise en place fiable, aisée et reproductible est capitale. Ceci explique les multiples améliorations proposées par l'industrie, et notamment le recours à l'informatique. Si le "robot-chirurgien", ou "chirurgien-robot" n'a pas concrétisé les espoirs mis dans ces voies de recherche, par contre la navigation informatisée peropératoire conserve au genou de nombreux adeptes, dans l'espoir d'optimiser la mise en place des implants et favoriser le cas échéant une plus longue survie prothétique. Si l'on prend en compte les énormes quantités de boîtes d'instruments nécessaires pour chaque arthroplastie, il est possible d'être séduits par les ancillaires personnalisés, fabriqués en usine à partir de l'imagerie préopératoire des genoux (Scanner, IRM), et dans leur principe aptes à faciliter la réalisation des coupes osseuses, et l'implantation prothétique. De nombreux progrès restent naturellement à faire pour rendre ces ancillaires sur mesure compétitifs avec le matériel "standard", surtout en termes de prix, mais aussi de fiabilité dans le long terme. Il est possible à ce stade de confirmer encore l'intérêt capital de l'évaluation des prothèses, qu'il s'agisse du suivi clinique dans le long terme (études observationnelles ou registres épidémiologiques) que des méthodes sophistiquées telles que la radiostéréophotogrammétrie (RSA) permettant de statuer sur le bien-fondé de tel ou tel progrès lors de la mise à disposition de nouveaux implants.

  • Comment ne pas évoquer deux axes de recherches technologiques qui à terme pourraient apporter un éclairage nouveau sur nos prothèses articulaires et au premier chef  les prothèses de genou ?...  La mode actuelle est aux "objets connectés" capables de fournir une multitude d'informations et même d'interagir via un simple smartphone. Il n'était pas évident d'imaginer que ces "connexions" pourraient un jour être applicables aux prothèses de nos patients, à l'instar des pace-makers et autres dispositifs implantables diffusant des thérapeutiques. Plusieurs articles relatent pourtant les toutes premières expériences de ce futur implant de genou "qui s'autosurveille" grâce à des capteurs "embarqués", capable de prévenir en cas de surcharge trop importante ou d'usure anormale. Enfin, il nous faudra mentionner l'apport peut-être décisif à moyen terme des technologies d'imprimantes 3D en orthopédie volontiers qualifiées de "3D Printing Revolution" ! Avec le 3D printing, l'encre d'une imprimante 3D classique est remplacée par n'importe quelle poudre (titane, polyuréthane, ou tout autre type de poudre métallique ou non, et même des cellules souches pour des structures composites !) et tout objet peut être créé à partir de rien, en couches successives...  Les applications les plus évidentes pour l'instant sont les blocs de coupe personnalisés pour PTG, mais pas seulement... Il est facile d'entrevoir les capacités de ce système pour les interfaces ultra-poreux des implants, d'imaginer les prototypes d'implants ou d'ancillaires, ou même d'implants définitifs comme cela est déjà le cas dans certains centres. Quasiment tous les distributeurs de prothèses s'intéressent déjà à cette technologie, à certains égards plus performante pour un prix final qui pourrait être de 5 à 8 fois moins onéreux que les implants traditionnels...


Au final,
en raison de sa complexité cinésiologique et des défis majeurs représentés par une articulation aussi complexe, la prothèse de genou a longtemps souffert d'un certain discrédit par rapport à sa voisine la prothèse de hanche. Ceci n'est plus la règle à l'heure actuelle. Grâce à ce travail de partenariat constant depuis plus de quatre décennies entre médecins, scientifiques, bio-ingénieurs et acteurs de l'industrie, la plupart des défis technologiques ont pu être d'ores et déjà appréhendés avec succès. La prothèse de genou, cadette de sa grande sœur à la hanche, a su gagner ses lettres de noblesse et peut désormais assurer à nos patients le retour à une vie le plus souvent compatible avec leurs espoirs fonctionnels, et ceci pour de très nombreuses années.

Le 11 novembre 2014
Dr Jean-Alain Epinette – Président de la SFHG

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêt du Dr Jean-Alain Epinette

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

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