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Anévrismes de l’aorte abdominale : proposer un dépistage ciblé

Article HAS - Mis en ligne le 03 oct. 2013

Comment peut-on définir l’anévrisme de l’aorte abdominale ?

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation localisée (diamètre antéropostérieur > 30 mm) d’un segment plus ou moins long de l’aorte dans sa portion abdominale, avec perte du parallélisme de ses bords.
Les AAA sont en majorité localisés au niveau de l’aorte sous-rénale (segment distal de l’aorte abdominale). Ils peuvent se prolonger sur les artères iliaques, d’où la dénomination d’anévrisme aorto-iliaque.
La plupart des anévrismes sont asymptomatiques. Sinon, la symptomatologie est aspécifique (douleur abdominale d’intensité et de localisation variables), ce qui explique les retards diagnostiques.

Pour quelles raisons un dépistage ciblé est-il recommandé ?

Un dépistage ciblé est préconisé car la prévalence de l’AAA augmente avec l’âge et elle est plus élevée chez les hommes fumeurs ou anciens fumeurs ainsi que chez les hommes qui ont des antécédents familiaux d’AAA. De plus, la mortalité liée aux AAA rompus est importante. En effet, 80 % des patients ayant un AAA rompu décèdent avant hospitalisation ou en péri-opératoire, alors que le taux de décès lors des interventions programmées (AAA non rompus) est inférieur à 5 %. Le dépistage permet une réduction significative de la mortalité liée à l’AAA à moyen et long terme. 

Anévrisme de l’aorte abdominale : un dépistage ciblé, opportuniste et unique

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infographie : Pascal Marseaud

Quels sont les examens préconisés pour le dépistage et le diagnostic ?

L’examen de dépistage et de confirmation diagnostique est l’échographie-Doppler. Cet examen permet, entre autres, la mesure du diamètre maximal de l’aorte. Il offre aussi la possibilité de rechercher des anévrismes iliaques, fémoraux ou poplités qui peuvent être associés à l’AAA. Des examens diagnostiques complémentaires sont disponibles : scanner et IRM. Ils peuvent, si nécessaire, préciser en préopératoire les caractéristiques anatomiques de l’AAA et son environnement.

Quels sont les facteurs de risque de l’AAA ?

L’anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénale touche majoritairement les hommes. Le ratio est d’environ une femme pour treize hommes. Il survient, le plus souvent, après 65 ans. Les autres facteurs de risque sont principalement le tabagisme et les antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte abdominale. Des études relatent qu’une diminution de la prévalence des AAA est possible quand un des facteurs de risque cardiovasculaire comme le tabagisme est amendé. Le dépistage offre la possibilité de mettre en place une prise en charge globale.

Quelle est la conduite à tenir en cas de dépistage d’un AAA ?

Une prise en charge globale est essentielle. Elle vise à diminuer les facteurs de risque et les comorbidités afin d’amoindrir leur impact sur l’espérance de vie du patient et de réduire, le cas échéant, les risques opératoires. Elle a également pour objet de ralentir l’évolution de l’anévrisme. Elle pourra utiliser différentes stratégies (notamment non médicamenteuses) : arrêt du tabac, réduction de l’hypercholestérolémie, reprise d’une activité physique, diminution du surpoids, contrôle du diabète. La prise en charge comporte également une surveillance échographique de l’anévrisme. Un traitement curatif est préconisé lorsque le seuil d’intervention est atteint (voir illustration). Intervenir avant ce seuil n’a pas montré de réduction de la mortalité. 30 à 50 % des AAA de petit diamètre (< 50 mm) n’évolueront pas : ils n’atteindront pas le seuil d’intervention et auront un risque de rupture faible voire nul. 

À quel moment de la prise en charge le généraliste intervient-il ?

Le médecin généraliste identifie les sujets de la population cible et participe à la prise en charge thérapeutique.
Il peut être amené à détecter un anévrisme de gros diamètre (l’examen clinique consiste en une palpation et une auscultation péri- et sus-ombilicale, à la recherche d’une masse abdominale médiane battante, expansive et soufflante).
Lorsqu’il identifie un patient à risque, le généraliste l’incite à consulter un spécialiste (cardiologue, médecin de médecine vasculaire) afin qu’il ait une échographie-Doppler abdominale. Il exhorte le patient qui fume à arrêter et lui procure une aide au sevrage. Et il propose une prise en charge du risque cardiovasculaire global (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, surpoids, sédentarité).
Si un AAA a déjà été diagnostiqué, le généraliste encourage le patient à consulter régulièrement un spécialiste (cardiologue, médecin de médecine vasculaire, chirurgien vasculaire) qui prescrira une échographie-Doppler abdominale de surveillance à intervalles réguliers. Pour ce patient le médecin a un rôle primordial dans la réduction des facteurs de comorbidité cardiovasculaire : tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, surpoids, sédentarité.

Quels sont les signes qui doivent alerter le médecin généraliste ?

Pour les hommes chez qui un anévrisme de l’aorte abdominale a été détecté, certains symptômes doivent alerter le médecin car ils peuvent signifier qu’il y a une fissuration ou un risque de rupture anévrismale.
Ces signes sont : une douleur irradiante sévère (dos-abdomen, dos-aine, dos-jambe), d’apparition soudaine et persistante malgré un traitement antalgique à doses appropriées ; une syncope, des vomissements.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS