Share Print

La certification en psychiatrie : contrainte ou opportunité ?

Web page - Posted on Jul 11 2013

Christian Müller, président de la conférence des présidents de commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie

 

Dans le cadre du lancement du pacte de confiance pour l’hôpital, l’accent mis sur le pilotage efficace des établissements de santé comme résultant d'un travail commun entre les médecins et les directeurs a été salué par la conférence des présidents de commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie. 

 

La conférence se montre particulièrement favorable à une démarche de rééquilibrage des processus décisionnels au sein des établissements favorisant ainsi le réinvestissement des praticiens hospitaliers dans une réelle dynamique institutionnelle.

Parmi ces processus, figure le management de la qualité et de la sécurité des soins.

Comment le gérer compte-tenu des spécificités liées à la prise en charge en santé mentale ? Comment renforcer l’adhésion des professionnels à la démarche d’évaluation et à son ambition ? La certification sert-elle de levier pour les structures concernées ?

À ce sujet, Christian Müller, président de la conférence des présidents de commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (CME-CHS) nous fait part de ses réflexions.

Comment  envisagez-vous le rôle des présidents de CME au sein des centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie, notamment dans la définition de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ?

En premier lieu, je tiens à vous remercier de l'intérêt que vous portez à notre discipline.
La psychiatrie, si elle revêt des spécificités concernant sa pratique, notamment dans la perspective d'une approche globale de l'usager inscrit dans une histoire qui lui est propre exigeant confiance et respect de l'intime, n'en n'est pas moins une discipline médicale comme les autres. À ce titre, elle requiert, elle aussi, qualité et sécurité des soins. La démarche de certification devrait être l'occasion de faire d'une contrainte une opportunité.

Guillemet gauche Tenter de formaliser sans rigidifier des pratiques professionnelles de qualité.Guillemet droit

Si la certification reste en effet une contrainte, elle doit aussi être considérée comme une occasion d'améliorer nos pratiques, ce qui sera d'autant plus réalisable si la démarche de certification est adaptée aux champs de la psychiatrie et de la santé mentale. Un chantier majeur est devant nous : tenter de formaliser sans rigidifier des pratiques professionnelles de qualité.

Dans ce contexte, les CME et leur président ont un rôle important à jouer, notamment avec les directions qualité d'établissement. Il s'agit de mettre en place une culture de l'amélioration de la qualité. Certains établissements ont, par exemple, développé l'idée d’un agenda qualité qui fait l'objet d'un point à chaque CME. Il s'agit aussi à partir des projets médicaux d'y inclure des objectifs « qualité ». Il nous a semblé, à ce titre, très pertinent que le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins puisse être un médecin désigné par la CME. Ce qui est de nature à impliquer concrètement la communauté médicale à la politique d'amélioration continue de la qualité.

Guillemet gauche Les contraintes se sont révélées des opportunités.Guillemet droit

Quels enseignements pouvons-nous tirer de quatorze années de procédures de certification dans le cadre de la prise en charge en santé mentale ?

Comme je l'indiquais, les contraintes se sont révélées des opportunités tant il est vrai qu'il y a des liens qui libèrent. Nous avons pu mesurer une adaptation progressive des critères à la spécificité de la prise en charge en psychiatrie. Pour exemple : la mise en place des évaluations des pratiques professionnelles qui se développent de manière significative, ont eu, et continuent d'avoir, un impact sur les organisations et les fonctionnements dans des domaines extrêmement variés (hygiène, identito-vigilance, circuit du médicament, etc.). Les procédures de certification ont été l'occasion de partager des expériences entre professionnels soignants et non soignants d'où une amélioration globale de la dynamique qualité des établissements favorisant la naissance réelle d'une culture d'établissement dans le domaine.

Des thématiques nouvelles, comme la bientraitance et l'éthique apparues dans la V2010, sont, à ce titre, significatives. Mais là aussi du chemin reste à faire. Il s'agit de mieux cerner la notion de gestion des risques spécifiques à la psychiatrie, ce qui sera un gage d'une meilleure appropriation de la démarche par les équipes de soins. Aujourd'hui encore, certains critères restent peu adaptés à la psychiatrie.

Guillemet gauche …le souci de la qualité des soins concerne aussi les pratiques des centres médico psychologiques, des hôpitaux de jour etc.Guillemet droit

Vous souhaitez une formalisation des pratiques dans le sens d’une harmonisation, sans toutefois aller jusqu’à une homogénéisation, pouvez-vous développer ?

Vous évoquez là l'un des aspects fondamentaux de la pratique en psychiatrie. Il y a effectivement un véritable défi à tenter de concilier l'aspect singulier de toute prise en charge d'une personne souffrant de troubles psychiques – qui nécessite, encore une fois, respect de l'intime et de la dignité de la personne parfois contrainte aux soins – et protocolisation, pourtant incontournables quand il s'agit de domaines aussi importants que les droits de l'usager, la prise en charge de sa douleur, etc.

Il nous semble, par exemple, que de façon très concrète, les IPAQSS (indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) doivent être adaptés au travail de secteur et à sa pratique ambulatoire. Il faut savoir qu'aujourd'hui 80 % des personnes suivies par les équipes de secteur ne sont jamais hospitalisées, ce qui fait un million de personnes, et qu'il nous semble donc que le souci de la qualité des soins concerne aussi les pratiques des centres médico psychologiques, des hôpitaux de jour etc., notamment dans la garantie de la continuité des soins.

Le manuel de certification V2010 révisé en 2011 identifie des pratiques exigibles prioritaires adaptées à la prise en charge en santé mentale telles que le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de restriction de liberté, la  continuité et la  coordination de la prise en charge des patients, la prise en charge somatique des patients. Quels sont les impacts sur les organisations ?

Les points que vous abordez sont de bons exemples de l'effet levier qu'a pu apporter la certification : restriction des libertés, coordination des soins, notamment pour ce qui concerne les soins somatiques, respect des libertés individuelles dans les unités de soins. On pourrait y ajouter ce qui concerne les espaces de soins intensifs. Voilà autant de sujets repris dans le manuel de certification 2011 mais pour autant son adaptation doit se poursuivre.

La thématique de l'éducation thérapeutique dans le domaine de la psychiatrie nous semble insuffisamment prise en compte, tout comme les prises en charge en ambulatoire et plus particulièrement, la réhabilitation psychosociale.  L'expérimentation en cours dans certains établissements du patient traceur nous semble ouvrir des voies nouvelles plus proches de la pratique de terrain, pour peu qu'elles puissent prendre en compte ces différents aspects.

Guillemet gauche La prise en compte de la territorialité  par la démarche de certification me parait donc une option d'avenir.Guillemet droit

La notion de territorialité en psychiatrie est  une notion importante. Vous estimez que « cette complexité est gérable, elle est même productive de sens dès lors que les règles de fonctionnement, les dispositifs et leurs moyens, leurs stratégies sont clairement définis ». Selon vous, que peut apporter la certification ?

Il n'y a pas de psychiatrie "hors sol" et historiquement la psychiatrie publique est inscrite depuis les années 50 dans une dimension territoriale.  C'est d'ailleurs cette dimension qui est reprise aujourd'hui dans le cadre de la stratégie nationale de santé.

La prise en compte de la territorialité par la démarche de certification me parait donc une option d'avenir. La mise en place d'indicateurs soulignant l'existence de conseils de secteur ou locaux de santé, voire de santé mentale, etc.

La certification serait, dans ces conditions, un atout de poids déterminant pour "la rénovation" du secteur que nous appelons de nos vœux.

Propos recueillis par Florence Pouvesle, chef de projet – Service certification des établissements de santé

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

 

Sommaire