BPCO – Causes fréquentes : tabagisme et expositions professionnelles

Entretien avec le Dr Frédéric Le Guillou, pneumologue

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Sa cause principale est le tabagisme dans 85 % des cas mais aussi des expositions environnementales, notamment professionnelles.

En France, une revue publiée en 2010 indiquait que la BPCO touchait 7,5 % de la population adulte, soit 3,5 millions de personnes. Cette pathologie méconnue des patients est sous diagnostiquée. On estime qu’entre deux tiers et 90 % des personnes ne sont pas diagnostiquées.

Le symptôme majeur reste la dyspnée qui induit une réduction de l'activité physique quotidienne. Cette dyspnée est d'apparition progressive bien souvent non perçue par les patients qui tendent à adapter leurs activités pour ne pas percevoir leur gêne respiratoire.

La BPCO représente un coût très important pour la société : le plan BPCO 2005-2010 du ministère de la Santé l'estimait à 3,5 milliards d'euros par an soit 3,5 % de l'ensemble des dépenses de santé. Ainsi le coût moyen par patient pris en charge était de l'autre ordre de 4000 € par an sans parler des coûts indirects liés pour partie à la baisse de productivité des patients encore en activité.

L'évolution de la BPCO est marquée par des exacerbations, période d'aggravation aiguë des symptômes, responsables de l'altération de la qualité de vie voire de l'hospitalisation ou encore de décès. La BPCO reste un tueur silencieux responsable, selon cette même revue de synthèse, de 16 500 morts par an en France, de 100 000 hospitalisations chaque année (essentiellement liées aux exacerbations), soit un total de 800 000 journées d'hospitalisation. Dans ses formes les plus sévères, la BPCO conduit à l'insuffisance respiratoire chronique nécessitant l'administration d'oxygénothérapie de longue durée au moins 15 heures par jour. Le handicap est alors majeur. En 2013, 145 000 personnes étaient concernées en France.

La détection précoce de la BPC0 reste un enjeu majeur pour la prise en charge de cette maladie. Elle repose sur un interrogatoire attentif permettant de détecter les patients à risque grâce à un questionnaire rapide en 5 questions permettant de déceler les principaux signes d'alerte de la BPCO. Le médecin doit ensuite confirmer le diagnostic à l'aide d'une spirométrie qui doit déboucher sur une évaluation complète de la fonction respiratoire par le pneumologue permettant notamment une évaluation de la sévérité et une aide au diagnostic différentiel (asthme).  La BPCO s’accompagne fréquemment de comorbidités (syndrome dépressif, ostéoporose, pathologie cardiovasculaire, déconditionnement musculaire, dénutrition), qui doivent être recherchées.

La prise en charge thérapeutique repose sur un trépied associant :
- l'arrêt du tabagisme,
- la réhabilitation respiratoire ;
- l'utilisation de thérapies inhalées (bronchodilatateurs associées ou non à des corticothérapies inhalées selon des indications bien précises en particulier spirométriques).

S’y ajoute des mesures de prévention telles que, des conseils d’hygiène de vie, la vaccination antigrippale et antipneumococcique.
Enfin, des recommandations ont été réalisées pour le suivi des patients hospitalisés pour une exacerbation de leur BPCO, complication fréquente qui aggrave la maladie. Afin de prévenir le risque de réhospitalisation, la HAS propose des actions à mettre en œuvre dès l’hospitalisation initiale, puis lors de la sortie avec remise de documents assurant la continuité des soins, et enfin dans le suivi avec maintien du sevrage tabagique et poursuite de l’éducation thérapeutique après le retour à domicile. Cette fiche souligne l’importance de la coordination à chacune de ces étapes, pour une meilleure communication entre les professionnels.

L'enjeu des prochaines années de la prise en charge de la BPCO concerne sa détection précoce, l'évaluation complète de la maladie (sévérité, comorbidités), la prise en charge thérapeutique adaptée, mais aussi la prévention du tabagisme et la coordination des acteurs de santé impliqués dans cette pathologie chronique.

Le 3 juillet 2015
Dr Frédéric Le Guillou

Déclaration d'intérêts
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Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

 Le poids de la BPCO en France

En France, la BPCO touche environ 7,5 % de la population adulte, soit 3 à 3,5 millions de personnes. Malheureusement, une très grande proportion des cas n’est pas diagnostiquée : entre les 2/3 et 90 %. Ce sous-diagnostic ne concerne pas que les atteintes légères : il n’est pas rare de porter le diagnostic lors d’une première hospitalisation pour exacerbation, voire même au stade de l’insuffisance respiratoire chronique.

Le retentissement de la BPCO se manifeste de plusieurs manières : tout d’abord, par son symptôme principal qu’est la dyspnée à l’exercice, qui induit une réduction des activités physiques quotidiennes, qu’elles soient professionnelles, de loisir, domestiques ou sociales. Cette facette du retentissement de la maladie est longtemps occulte, en raison de son caractère très progressif : les sujets atteints tendent à adapter leurs activités pour ne pas percevoir leur gêne respiratoire, ou l’attribuent à d’autres facteurs comme le poids, la sédentarité, l’âge… C’est dire l’importance d’un interrogatoire attentif des sujets à risque.
Le deuxième point d’impact de la BPCO est représenté par les exacerbations, périodes d’aggravation aiguë des symptômes, parfois mais non systématiquement d’origine infectieuse, virale ou bactérienne. Ces évènements sont eux-aussi pourvoyeurs d’une altération de la qualité de vie, non seulement lors de leur survenue mais aussi sur le long terme, lorsqu’ils se répètent. En France, environ 100 000 hospitalisations chaque année se rapportent à des exacerbations de BPCO, pour un total de 800 000 journées.
Dans ses formes les plus sévères, la BPCO conduit à l’insuffisance respiratoire chronique nécessitant l’administration d’une oxygénothérapie de longue durée, au moins 15h/24. Le handicap est ici majeur. Plus de 100 000 personnes sont concernées en France.
Enfin, la BPCO est associée à de nombreuses comorbidités dont elle augmente le risque de survenue, au-delà de la seule responsabilité du facteur de risque commun qu’est le tabagisme : citons les maladies cardiovasculaires, le cancer bronchique, l’ostéoporose, la dépression (jusqu’à la moitié des malades), l’altération de l’état nutritionnel et musculaire général.

Ces différents points d’impact sont accessibles à des traitements efficaces, non médicamenteux (aide à l’arrêt du tabac, conseils d’hygiène de vie et d’activité physique, réhabilitation respiratoire combinant éducation thérapeutique et réentraînement à l’effort) ou médicamenteux, administrés essentiellement sous forme inhalée (bronchodilatateurs, associés ou non à des corticostéroïdes inhalés, selon des indications précises).

Au-delà du retentissement sur les individus, la BPCO a un coût très important pour la société : le plan BPCO 2005-2010 du Ministère de la Santé l’estimait à 3,5 milliards d’euros par an, soit 3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé. Ainsi, le coût moyen par patient pris en charge était de l’ordre de 4000 € par an. Sans parler des coûts indirects liés à la baisse de productivité des sujets encore en activité.

Un des motifs de préoccupation face à la BPCO est que son retentissement est amené à croître encore dans les années à venir, la plaçant au 4^ème rang des causes de mortalité en 2030 et au 5^ème rang des causes de handicap en 2020, à l’échelle mondiale. Les femmes sont de plus en plus touchées, et les malades sont de plus en plus jeunes, en raison de l’évolution des habitudes tabagiques dans la société.

Dans ce contexte, on comprend que les enjeux entourant cette maladie sont majeurs, non seulement en raison de son retentissement croissant mais aussi du fait de sa méconnaissance dans la population et même au sein des professionnels de santé.

Une des grandes difficultés de la prise en charge de la BPCO est liée à son diagnostic, qui requiert obligatoirement une exploration fonctionnelle respiratoire de qualité : spirométrie au minimum, complétée par d’autres explorations (pléthysmographie, gazométrie, exercice, sommeil) qui permettront de bien caractériser l’atteinte et sa sévérité, d’aider au diagnostic différentiel (asthme) et, combinés aux critères cliniques, de guider les traitements. L’organisation des circuits conduisant au diagnostic est donc cruciale, comme l’est l’organisation de la prise en charge des exacerbations, visant notamment à éviter les hospitalisations inutiles.

Le 12 avril 2013
Pr Nicolas Roche – service pneumologie Hôtel Dieu Paris 4

Déclaration d'intérêts
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Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Parcours de soins des personnes ayant une BPCO

Le progrès médical et l'allongement de l'espérance de vie ont notamment pour corollaire l'augmentation des maladies chroniques qui constituent un enjeu majeur en termes de santé publique et d’impact économique. Ces maladies concernent plus de 15 millions de personnes en France et sont en constante augmentation.

La HAS propose des outils au service de la prise en charge des personnes ayant une maladie chronique qui ont pour objectif d'améliorer la qualité de la prise en charge dans 2 dimensions essentielles :
• la mise en œuvre mieux coordonnée des bonnes pratiques professionnelles,
• la facilitation du parcours de soins des malades, notamment pour leur suivi.
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique qui atteint 3,5 millions de personnes soit 7,5 % de la population adulte en France (revue de synthèse publiée en 2010). Le diagnostic souvent tardif et l’évolution possible vers une insuffisance respiratoire chronique en font un enjeu de santé publique important.

Le guide du parcours de soins est le document de référence et cible principalement les professionnels impliqués dans la prise en charge globale des patients : 
• il décrit la prise en charge usuelle d’une personne ayant une BPCO et comporte la description de la démarche diagnostique, le cas échéant le repérage précoce, la prise en charge thérapeutique et le suivi de la maladie ;
• tenant compte de la pluri-professionnalité de la prise en charge, le guide aborde aussi l'ensemble du parcours de soins d'un patient en décrivant le rôle, la place et les modalités de coordination des différents professionnels.

Le guide du parcours de soins est accompagné d'une synthèse focalisée sur les points critiques de la prise en charge et d'un schéma résumé du parcours du patient mettant en lumière les acteurs impliqués.

Pertinence
L’Agence Technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) a constaté un taux de recours à l’hospitalisation pour bronchopneumopathies chroniques surinfectées variable selon les régions : avec un  taux de recours moyen de 0,8 ‰  (± 0,3), il variait selon les régions de 0,1 ‰  à 2 ‰. Ces variations du taux de recours à l’hospitalisation ont amené à s’interroger sur la pertinence de celle-ci sans préjuger d’un sur ou sous recours à l’hospitalisation. Les conclusions sont les suivantes :
• les données du PMSI sont d’interprétation difficile compte tenu des difficultés de codage et les écarts inter-régions du taux de recours doivent être interprétés avec prudence,
• il semble que la prévalence de la BPCO ne soit pas uniforme sur tout le territoire français avec probablement des habitudes tabagiques différentes et une exposition aux risques professionnels variable selon le territoire comme en témoigne les taux de mortalités différents selon les régions,
• les analyses de pratique montrent la réalité du sous diagnostic de la BPCO ainsi qu’une prise en charge non conforme aux référentiels existants.

En conséquence la HAS va développer des outils pour mettre en œuvre le parcours de soins d’une personne ayant une BPCO afin :
- d’améliorer le diagnostic de la BPCO,
- d’optimiser sa prise en charge,
- et d’améliorer la prise en charge des exacerbations en ambulatoire par le médecin traitant.

Le 12 avril 2013
Dr Caroline Latapy – Chef de projet service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des maladies – HAS
Dr Sabine Laversin – Chef de projet service évaluation et amélioration des pratiques – HAS

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Article publié en 2013, mis à jour en 2015 et le 07/11/2018