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Hémorragie du post-partum, prévention et prise en charge initiale : recueil généralisé des indicateurs

Web page - Posted on Dec 05 2012

Premier recueil généralisé des indicateurs du thème « Prévention et prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat »


En 2012, dans le cadre des campagnes nationales de recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé, les maternités françaises ont recueilli pour la première fois(1) des indicateurs de qualité sur la prévention et la prise en charge initiale des hémorragies du post-partum immédiat (HPPI), indicateurs qui  permettent la comparaison inter-établissements et le suivi dans le temps.
Les indicateurs sont centrés sur deux aspects de la prise en charge (2):
- Deux indicateurs concernent la prévention de l’HPP lors de l’accouchement (un autour de la délivrance, un sur la surveillance minimale en salle de naissance) puisqu’une surveillance attentive et des mesures prophylactiques de l’HPP (cliniques et pharmacologiques) permettent une diminution de son incidence.
- Trois indicateurs évaluent la qualité de la prise en charge initiale de l’HPPI (diagnostic (heure et évaluation en ml des pertes sanguines), geste endo-utérin et l’antibioprophylaxie) qui permet de diminuer le risque de complications graves secondaires à l’hémorragie.

Les 536 maternités concernées ont audité 60 dossiers d’accouchements et 60 dossiers d’HPPI maximum.
Seuls 3 dossiers sur 10 répondent à l’ensemble des critères demandés sur la prévention : les moyennes nationales sont : 67 % pour « délivrance » ; 41 % pour « surveillance minimale ». L’absence totale de trace de prophylaxie par ocytocine est constatée dans 20 % des dossiers.
Concernant les indicateurs sur la prise en charge initiale des HPPI, les moyennes nationales sont : 64 % pour « Diagnostic d’HPPI », 90% pour « geste endo-utérin » et 79 % pour « antibioprophylaxie ». Près de 4 dossiers sur 10 répondent à l’ensemble des critères demandés sur la prise en charge.
Des variabilités inter-établissements et interrégionales sont observées pour tous les indicateurs.
Les résultats nationaux semblent parfois faibles au regard de l’exigence des critères. Leur analyse permet aux maternités d’évaluer leurs pratiques en salle de naissance, de se comparer et de mettre en œuvre si besoin des actions d’amélioration. Elles pourront en objectiver l’impact lors des recueils suivants. Le suivi du taux d’HPPI pourrait être un indicateur de résultat intéressant à mettre en miroir de ces indicateurs de processus.
Tout ceci s’inscrit dans le cadre de l’approche globale de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé, mis en place depuis 2006. Le suivi d’indicateurs de qualité avec des données comparatives, mis en place et coordonné par la DGOS et la HAS, est utilisé à des fins de management interne, d’évaluation externe, de pilotage institutionnel, et de diffusion publique. Il permet aux professionnels de disposer de tableaux de bord de pilotage de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que de mettre des informations à disposition des usagers(3).

Le 5 décembre 2012
Sandrine Morin, chef de projet au Service Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS

Références :
1-Les résultats d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins de chaque établissement de santé, notamment ceux généralisés par la HAS, sont diffusés publiquement sur le site PLATINES  à partir de la 2ème campagne de recueil. Les premières campagnes n’ont pas vocation à être diffusées car elles permettent aux professionnels de se familiariser avec les indicateurs recueillis.
2-HAS-Recommandations pour la pratique clinique « Hémorragies du post-partum immédiat»- Novembre 2004- Disponible sur www.has-sante.fr
3-La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires renforce l’utilisation des indicateurs de qualité au sein des établissements de santé et constitue un progrès pour le droit à l’information collective de l’usager en rendant obligatoire la publication, par chaque établissement de santé d’indicateurs sur la qualité des soins.


Prévention et prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum : vers un tableau de bord de la qualité des soins ?

L’hémorragie du post-partum (HPP) qui concerne environ 5% des naissances, est la première cause de morbidité maternelle sévère ainsi que la première cause de décès maternel en France. Ce constat a conduit à l’élaboration de recommandations de pratique clinique (RPC) en 2004 par la HAS et le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Cette thématique a été retenue en 2003 par le projet COMPAQ-HPST comme Objectif Prioritaire (OP) pour la mesure de la qualité hospitalière, sous l’égide du ministère de la Santé et de la HAS. L’objectif de ce projet est de permettre une comparaison publique interétablissements de la qualité de la prévention et de la prise en charge initiale des HPP.

La diffusion publique des indicateurs de qualité pour chaque établissement hospitalier va devenir la norme dans un futur proche ce qui va probablement entraîner des réactions négatives de la part de certains professionnels. Ayant participé aux différentes étapes de la mise en place du projet concernant la prévention et la prise en charge de l’HPP, je crois utile d’informer les collègues de l’intérêt de cette démarche tout en soulignant ses limites.

Un travail initial d´analyse de la littérature réalisé par l’équipe du programme COMPAQ-HPST, en collaboration avec le CNGOF, a permis de déterminer des indicateurs potentiellement adaptés, correspondant aux RPC du CNGOF de 2004 et devant être disponibles dans les dossiers d’accouchement. Dans un second temps, un panel d’établissements a permis la sélection et la validation de ces indicateurs. Ce travail a été publié dans le JGOBR, la revue du CNGOF (Messarat-Haddouche Z et al, 2012-(1)). Finalement, la généralisation du recueil de ces indicateurs a été réalisée en 2012 sur l’ensemble des maternités françaises pour l’année 2011 et l’analyse des résultats a été discutée au sein du groupe de travail associant la HAS, le CNSF et le CNGOF.
Les détails concernant la méthodologie utilisée sont disponibles sur le site de la HAS. Cinq indicateurs répartis en 2 groupes, ont été utilisés : deux indicateurs évaluant la qualité de la prévention et trois indicateurs évaluant la prise en charge initiale de l’HPP. Pour se rendre compte de la représentativité et de la puissance statistique de l’étude on peut rappeler que 536 maternités étaient concernées avec le tirage au sort de 31 032 dossiers d’accouchements pour les indicateurs de prévention et de 17 850 dossiers d’HPP pour la prise en charge.

Nous n’allons pas reprendre l’ensemble des résultats de cette première campagne de recueil. Citons l’absence totale de trace d’une prophylaxie par ocytocine dans 20 % des dossiers (recommandation de grade A) et que l’heure du diagnostic de l’HPP n’est notée que dans 65% des cas. Les variations entre maternités sont grandes sur la plupart des indicateurs. On peut voir plusieurs intérêts de ce type d’évaluation. 
Un premier est la possibilité de suivre la diffusion de certaines recommandations et même de chercher les déterminants associés à un non respect des recommandations; en effet, chaque année des RPC sont élaborées sous l’égide du CNGOF mais rares sont les possibilités de suivre l’adhérence des professionnels à ces recommandations.
Un deuxième est inhérent au projet de la HAS : le suivi d’indicateurs de qualité avec des données comparatives est utilisé à des fins de management interne, d’évaluation externe, de pilotage institutionnel. Il permet de disposer pour les professionnels de tableaux de bord de la qualité des soins.
Enfin, les professionnels doivent savoir que ces résultats seront diffusés publiquement sur le site PLATINES à partir de la 2è campagne de recueil prévue en 2013, à l’attention en particulier des usagers.
Les objectifs de ce programme sont donc louables. Il est cependant important d’en mesurer les limites. Certains professionnels seront surpris de certaines pratiques recommandées retrouvées en nombre très faible dans certains établissements. Il faut bien comprendre que nous sommes dans une situation d’audit rétrospectif : c’est donc la trace de ces pratiques qui est recueillie. Si la délivrance dirigée est systématique dans votre maternité mais non notée dans le dossier, le taux de délivrance dirigée sera retrouvé faible même si elle est effectivement réalisée.
La diffusion publique de la deuxième campagne représentera les résultats avec des étoiles mesurant la qualité du centre selon les indicateurs. Le choix des seuils permettant d’obtenir 3 ou 4 étoiles peut apparaitre arbitraire et une « éducation » des professionnels et des usagers sera indispensable au moment de cette diffusion. Par ailleurs, la tentation d’aller plus loin dans les analyses est naturelle compte tenu du nombre de données recueillies. Or, il s’agit de données recueillies de manière rétrospective, dans des dossiers de soins, qui n’étaient pas prévus initialement pour répondre à ces nouvelles questions. Il est difficile de contrôler la qualité des informations recueillies. Seules des études prospectives avec des questionnaires spécifiques pour répondre à des questions prévues garantissent une bonne qualité d’information.

Le recueil de données sur la qualité des soins puis la diffusion publique des indicateurs de qualité pour chaque établissement hospitalier vont devenir la norme dans un futur proche comme c’est le cas dans d’autres pays développés. Les avantages pour les professionnels sont une réflexion sur leurs pratiques afin d’améliorer la qualité des soins. Les professionnels doivent aussi être conscients de l’utilisation de ces résultats comparatifs entre maternités par les tutelles et les usagers et associations d’usagers.

Le 5 décembre 2012
Pr François Goffinet - Université Paris Descartes, Maternité de Port-Royal,
Groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-Dieu, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration publique d'intérêts du Pr François Goffinet

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.

 

Référence :
1-Messarat-Haddouche Z, Leleu H, Nitenberg G, Couralet M, Minvielle E, Goffinet F. [Development and validation of indicators relating to the quality of prevention and early management of postpartum haemorrhage (COMPAQ-HPST research project).] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012.

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