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Coloscopie virtuelle

Web page - Posted on Dec 01 2011 - Updated on Jun 12 2019

Méta-analyse des performances diagnostiques, indications et conditions de réalisation.

La coloscopie virtuelle (CV) est présentée comme l’alternative la plus aboutie à la vidéocoloscopie (ou endoscopie digestive basse). Il s’agit d’une méthode d’exploration colorectale par scanner qui implique une préparation et une insufflation colique, suivie d’une acquisition tomodensitométrique. Ces données seront ensuite converties par informatique en images 2D et 3D (reconstruction). Depuis la précédente évaluation 2004 de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes), les performances diagnostiques de la CV ont donné lieu à des résultats variables, et ont été source de polémiques dans la littérature. Dans ce contexte, la HAS a été saisie en 2008 par la Société française de radiologie (SFR) et par la Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif (FSMAD) afin d’actualiser son évaluation. Celle-ci avait quatre finalités principales : définir les performances diagnostiques de la CV, sa sécurité, ses indications et ses conditions optimales de réalisation. L’efficacité diagnostique de la CV a été définie en estimant ses capacités à identifier les cancers et polypes colorectaux. À cet effet, la méta-analyse menée par la HAS (24 études, 7 202 patients) constitue la seule analyse de ce type à n’avoir inclus que des études conformes aux standards techniques actuels. Les résultats de cette méta-analyse indiquent que les performances de la CV sont hétérogènes (variables en fonction de la taille des lésions) et inférieures à celles de la vidéocoloscopie, quelle que soit la taille des lésions. La CV permet parfois la découverte de lésions extra-coliques. Elle ne peut cependant pas être assimilée à un scanner abdominal standard, principalement en raison de ses spécificités techniques.

Les complications de la CV apparaissent exceptionnellement et impliquent en premier lieu des perforations coliques. La sécurité de cet examen est présentée comme principalement liée aux modalités d’insufflation colique. Les données publiées n’autorisent néanmoins pas de comparaison directe à la sécurité de la vidéocoloscopie. La CV est associée à une irradiation faible du patient. En l’absence d’injection de produit de contraste intraveineux, cette irradiation est présentée comme inférieure à celle d’un scanner abdominal standard.

Les indications de la CV ont évolué depuis la dernière évaluation de l’Anaes en 2004 et sont conformes à celles proposées par la SFR et la FSMAD lors de leur saisine conjointe. La vidéocoloscopie reste actuellement l’examen de 1re intention pour la détection des cancers et polypes colorectaux.

La CV constitue un examen de 2e intention proposé :
- lors de vidéocoloscopie incomplète ;
- dans un contexte de diagnostic de symptômes évocateurs de tumeur colorectale ou de dépistage de patients à risque élevé de cancer colorectal, en cas de refus de vidéocoloscopie ou en raison de comorbidités contre-indiquant la réalisation de cette vidéocoloscopie ;
- lors de dépistage de patients à risque moyen de cancer colorectal, en cas de contre-indication médicale à la vidéocoloscopie d’un patient ayant un test positif de saignement occulte dans les selles.
L’indication d’une CV doit être validée conjointement par le prescripteur et par le radiologue en charge de l’examen. Cette concertation permet notamment d’adapter la préparation colique et la technique d’examen au contexte clinique et aux comorbidités éventuelles.

Les conditions de réalisation définies au cours de cette évaluation orientent l’activité de la CV vers l’obtention de performances diagnostiques optimales et renforcent la sécurité de cette procédure. Ces conditions de réalisation impliquent :
- une préparation colique complète (diète, lavage colique, double marquage des résidus) ;
- une acquisition-reconstruction favorisant l’obtention de résolutions spatiales et temporelles élevées (double acquisition, coupes fines puis chevauchées à la reconstruction) ;
- une lecture rigoureuse d’examen (lecteur formé, association de modes).


Dr Dominique Tessier-Vetzel – Chef de projet au service évaluation des actes professionnels – HAS

 


 

Coloscopie virtuelle : un acte en pleine évolution

La méta-analyse initiée par la HAS en collaboration avec les professionnels n’a pas été facile car elle concerne un acte en pleine évolution. Les références dans la littérature sont récentes et parfois rapidement obsolètes ; certaines données statistiquement analysables peuvent faire défaut. Il existe aussi dans la littérature de grandes disparités de performance selon les équipes, selon l’expérience ou encore la technique utilisée. À partir des résultats collectés, on comprend mieux que le positionnement potentiel de cette technique soit un peu décevant pour le radiologue. Les indications ont évolué et il est possible que d’autres perspectives se dessinent. Les objectifs sont différents dans les trois groupes de risques.

Dans la population générale à risque moyen, il manque un test idéal pour le dépistage du cancer colorectal ou des adénomes. Le dépistage de sang dans les selles a le mérite d’être simple, relativement acceptable par les patients et budgétairement supportable avec un bénéfice réel pour les patients testés. Il possède un défaut de sensibilité car il ne détecte qu’un cancer sur deux.
Peut-on faire mieux par scanner ?
En performance certainement mais en acceptabilité sûrement pas. Or, l’acceptabilité est un point majeur dans le dépistage de masse. Avec la technique de préparation proposée aujourd’hui, il est probable qu’un dépistage de masse en scanner soit voué à l’échec. Il ne faut cependant pas fermer totalement la porte car des perspectives demeurent dans ce contexte de risque moyen. Tout d’abord, il sera de plus en plus difficile de refuser une coloscopie virtuelle à un patient à risque moyen qui est sensibilisé au problème du cancer colorectal et qui souhaite cet examen à la place d’un test fécal. Cette demande peut s’amplifier si on arrive à un allègement très important de la préparation. En parallèle, il est fort probable que l’on se rende compte que le faible taux de contrôles itératifs par l’Hemoccult® ou ses successeurs lui fasse perdre toute sa justification. On ne cherche pas uniquement à faire le diagnostic de cancer à 50 ou 52 ans… Quel pourcentage de la population fera un test réellement plus de deux fois ? Or, c’est indispensable car ce test dépiste très mal les lésions précancéreuses. Ne vaut-il pas mieux scanner avec une préparation légère qui peut rassurer pour une longue période ?

Dans le groupe des patients à risque élevé, la référence reste la coloscopie. La coloscopie virtuelle est recommandée depuis 2003 pour tous les patients fragiles ou les coloscopies incomplètes. Cette année, les travaux menés avec la HAS ont permis de faire valider un point important : dans ce groupe, il vaut mieux qu’un patient ait un scanner plutôt que rien. Or, bon nombre de patients à risque élevé, y compris des patients qui ont un Hemoccult® positif (environ 15 %) ne font pas leur coloscopie. Il n’est pas impossible que l’on explore ensuite d’autres pistes dans ce groupe. On pourrait par exemple, mieux qualifier les risques en tenant compte des résultats des premières vidéocoloscopies. L’absence répétée de lésion chez un patient pourrait conduire à une réduction des coûts et des risques en proposant une coloscopie virtuelle pour les contrôles ultérieurs, au même titre qu’il y a un renforcement de la surveillance en cas de découverte de lésions. En effet, plus le risque de lésion est faible, plus le filtrage par le scanner se justifie. À l’inverse, une haute probabilité lésionnelle impose une coloscopie première pour diagnostic et résection.
Ainsi, dans le groupe de patients à très haut risque, il est donc clair qu’il n’y a aucune place pour une technique ne permettant ni biopsie, ni résection.

Au total, les travaux menés sont une première étape d’extension des indications de la coloscopie virtuelle. Le contexte va évoluer, d’autres techniques de dépistage par analyse des selles vont être mises en œuvre et la préparation de coloscopie virtuelle va s’alléger. Cette réflexion doit être commune aux gastro-entérologues et aux radiologues, car la complémentarité des techniques devient de plus en plus évidente. D’autres travaux collaboratifs méritent donc d’être lancés, en particulier pour évaluer ce que pourrait être au final une offre optimisée. Il persiste encore des inconnues sur l’acceptabilité en population d’un scanner de dépistage à préparation réduite et sur la performance d’un tel test et l’organisation que cette activité imposerait pour optimiser le rapport coût-bénéfice.

Pr Yves Gandon – Responsable du pôle imagerie et exploration fonctionnelle – CHU de Rennes

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.