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Place de l'imagerie dans la prise en charge de l'AVC

Web page - Posted on Oct 16 2014

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une priorité en termes de santé publique

Avec environ 130 000 nouveaux cas par an, il constitue la première cause de handicap acquis et la seconde cause de décès chez la femme, la troisième chez l’homme. Aujourd’hui, une prise en charge rapide, pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle, adaptée et coordonnée permet de réduire à la fois la mortalité et le handicap. Le programme de la HAS pour l’optimisation de la prise en charge des AVC accompagne, depuis 2008, les professionnels de santé dans la conception et la mise à disposition d’outils d’amélioration des pratiques tout au long du parcours du patient.
La HAS et les professionnels de santé ont ainsi défini des indicateurs de pratique clinique qui permettent de mesurer l’efficacité, la sécurité de la prise en charge et l’accès aux meilleurs soins. Ces indicateurs constituent des outils d’analyse et de mise en œuvre de la qualité des pratiques du parcours du patient, parcours analysé en 3 étapes :
- des signes d’alerte ;
- la phase aiguë ;
- la première année après l’AVC.
Ces 41 indicateurs se fondent sur l'analyse de la littérature et notamment sur les indications de bonne pratique, récemment publiées par la HAS, sur la prise en charge précoce de l'AVC en 2009 et sur la prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire en 2008. Ils jalonnent les moments clés de la prise en charge, tout au long des 3 étapes, et contribuent à la mesure de la qualité des soins dans ses 3 dimensions :
- efficacité ;
- sécurité des soins ;
- accès aux meilleurs soins.
Ces indicateurs qui participent à la comparaison des filières de soins s'inscrivent dans le plan national AVC.

Messages Clés
L’AVC est une urgence absolue
- Tout déficit neurologique brutal transitoire ou prolongé impose l’appel immédiat du Samu Centre 15.
- Le médecin régulateur ou le médecin urgentiste doit prendre contact avec le médecin de l'unité neurovasculaire (UNV) dans les plus brefs délais afin de faire bénéficier le patient d'une expertise neurovasculaire.
- Les patients ayant des signes évocateurs d’un AVC doivent avoir le plus rapidement possible une imagerie cérébrale.
- Après avis neurovasculaire et si elle est indiquée, la thrombolyse doit être effectuée le plus tôt possible.
- La rééducation doit être engagée rapidement dès la phase aiguë et poursuivie si besoin dans les semaines voir les mois qui suivent pour favoriser la récupération.
- Le diagnostic étiologique et le traitement adapté, l'évaluation et le contrôle des facteurs de risque sont mis en œuvre dès la phase aiguë et poursuivis après la sortie afin de limiter les récidives précoces et tardives.
La prise en charge rapide des patients ayant une suspicion d’AVC nécessite que les symptômes soient connus par la population générale et que les patients soient pris en charge dans des filières organisées. Il est important de gagner du temps à toutes les étapes du parcours du patient.
Dans le cadre de la convention signée entre le G4 et la HAS, les radiologues se sont engagés dans des démarches d'amélioration des pratiques cliniques d'imagerie dans la prise en charge de l'AVC. La mise en œuvre des indicateurs s'inscrit dans cette démarche : parmi les 41 indicateurs de pratique clinique qui permettent l'analyse de la prise en charge des AVC, trois concernent les radiologues.

Marie Erbault – Chef de projet – Service programmes pilotes – HAS


 

Accidents vasculaires cérébraux (AVC) : quels traitements ?

Environ 130 000 personnes sont victimes chaque année en France d’un AVC. C’est la première cause de décès chez la femme et la troisième chez l’homme. Dans plus de 85 % des cas, il est lié à l’occlusion d’une artère cérébrale à l’origine d’un infarctus cérébral. Plus de la moitié des patients garderont des séquelles neurologiques majeures et seront partiellement ou totalement dépendants.
La prise en charge précoce des patients victimes d’un AVC a profondément évolué depuis la mise en place des unités neurovasculaires puis, en 2002, avec l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de l’activateur recombinant du plasminogène (rt-PA) suite à l’essai randomisé NINDS. La thrombolyse intraveineuse est ainsi devenu le traitement de référence dans l’AVC à condition de l’administrer au plus tard dans les 4h30 suivant la survenue des premiers symptômes. Plus le traitement sera débuté tôt, meilleur sera le pronostic. Chaque minute gagnée peut se traduire en termes de jours gagnés sans handicap.
Il existe cependant des situations où le pronostic demeure réservé malgré la thrombolyse IV : délai dépassé, infarctus dans le territoire vertébro-basilaire, déficit clinique sévère (NIH > 8), infarctus étendu, occlusion proximale. Dans de telles situations, la thrombectomie mécanique, permettant d’extraire le caillot à l’aide d’un stent, peut être indiquée malgré l’absence de preuves formelles des études randomisées (IMS III, MR Rescue, Synthesis). L’étude Thrace permettra peut-être dans un proche avenir de mieux évaluer l’intérêt de la thrombectomie mécanique associée à la thrombolyse IV dans les 6h suivant le début des signes cliniques par rapport à la thrombolyse IV seule. Quel que soit le traitement mis en place à la phase aiguë, une rééducation doit être initiée rapidement, dès la phase aiguë, afin de favoriser la récupération clinique ainsi qu’un contrôle rigoureux des facteurs de risque et le traitement de la cause afin d’éviter une récidive.


Filière de soins et télé-AVC 

La survenue d’un déficit neurologique brutal doit être reconnue par le patient et/ou son entourage et nécessite un appel en urgence du Samu (centre 15). Le médecin régulateur prendra alors contact avec l’unité neurovasculaire la plus proche afin que le patient puisse être pris en charge le plus rapidement possible dans une filière de soins organisée comportant une plateforme d’imagerie adaptée avec scanner et IRM. Si une procédure télé-AVC a été mise en place au niveau régional, le régulateur du Samu transférera le patient vers l’hôpital le plus proche après avoir contacté l’urgentiste. Celui-ci pourra alors débuter la thrombolyse IV très rapidement grâce à la télétransmission de l’examen clinique à un neurologue de garde situé à distance et à la transmission de l’imagerie cérébrale à un radiologue situé dans un autre hôpital. Le patient thrombolysé sera ensuite transféré dans l’unité neurovasculaire la plus proche. Ce type de procédure permet une prise en charge plus homogène des patients au sein d’une région, 24h/24, tout en permettant aux urgentistes, neurologues et radiologues de mutualiser leurs moyens en sachant que la perte de temps liée à la mise en route de la procédure télé-AVC est estimée à 20 minutes environ.


Objectifs de l’imagerie

Les recommandations les plus récentes publiées en 2013 par l’American heart association (AHA) préconisent un délai entre l’admission du patient et le début de l’imagerie < 25 minutes et un délai entre l’admission et le début de la thrombolyse (door to needle) < 60 minutes. Dans ce contexte d’urgence, l’imagerie cérébrale doit être réalisée selon un protocole rapide et doit répondre aux objectifs suivants :
• éliminer une hémorragie
• confirmer l’infarctus et préciser son étendue
• indiquer le siège et l’étendue de l’occlusion artérielle
• rechercher la cause de l’infarctus
• évaluer l’étendue de la pénombre ischémique.
L’IRM doit être privilégiée chaque fois que possible même si quelques minutes supplémentaires sont nécessaires par rapport au scanner. L’IRM est en effet la technique la plus adaptée pour répondre aux objectifs de l’imagerie dans l’AVC. Les recommandations de l’AHA préconisent un délai entre l’installation du patient et l’interprétation des images n’excédant pas 20 minutes. Le protocole IRM doit être rapide et tenir compte du temps nécessaire à la recherche de contre-indications et à la programmation des séquences de calibrage et de repérage. Des séquences pondérées en diffusion, T2*, Flair, ARM temps de vol ou time-of-flight (TOF) sont systématiques (fig. 1) alors que l’imagerie de perfusion nécessite du temps additionnel. Elle ne sera réalisée que dans certaines circonstances particulières, notamment si des informations relatives à la viabilité parenchymateuse sont susceptibles de modifier la prise en charge clinique. La réalisation d’une séquence de diffusion optimisée doit être privilégiée autant que possible (valeur de b élevée, nombre de directions augmentées) d’autant que les IRM modernes permettent un gain de signal notable. Cette approche permet en effet de mieux détecter des lésions ischémiques de petite taille (fig. 2).
Lorsque le patient est agité ou s’il existe des contre-indications à l’IRM, un scanner cérébral sera réalisé et comportera une acquisition sans injection, un angioscanner du polygone de Willis et éventuellement un scanner de perfusion.


Eléments clés de l’interprétation en IRM

Le radiologue doit tout d’abord éliminer une hémorragie cérébrale hyperaiguë se traduisant  par un hyposignal franc en périphérie de l’hématome sur les séquences de diffusion et T2* et par un hypersignal en pondération Flair. La diffusion est parfois la seule séquence analysable compte tenu de l’agitation du patient : elle permet à elle seule d’exclure un hématome sans recours à un scanner cérébral supplémentaire.
Il devra ensuite rechercher un infarctus en diffusion et évaluer son volume. Le plus souvent, le radiologue applique le score Aspects qui consiste à diviser le territoire de l’artère cérébrale moyenne en 10 régions réparties sur 2 coupes passant par les noyaux gris centraux et les centres ovales. Un score de 10 signifie qu’aucun territoire n’est touché alors qu’un score de 0 indique une atteinte ischémique de toutes les régions. Un score < 5 est habituellement une contre-indication à la thrombolyse ou à un geste de désobstruction. Le score Aspects étant imprécis, la tendance aujourd’hui est de mesurer précisément et rapidement le volume de l’infarctus grâce à des logiciels de quantification semi-automatique. Un volume d’infarctus > 80 ml est classiquement une contre-indication à une procédure de recanalisation.    
Il est important également de préciser le siège et l’étendue du thrombus. L’occlusion artérielle se traduira par un hyposignal intense sur la séquence T2* en regard du caillot par effet de susceptibilité et une image d’arrêt brutal sur une branche du polygone de Willis sur la séquence d’ARM TOF. Des études récentes ont montré l’intérêt de quantifier l’étendue du thrombus par le « clot burden score » (CBS). Un score de 10 indique l’absence d’occlusion et un score de 0 une occlusion complète du siphon carotidien, des segments M1 et M2 de l’artère cérébrale moyenne et du segment initial Ca1 de l’artère cérébral antérieure. Un score > 6 indique un bon pronostique clinique après thrombolyse. Les séquences de susceptibilité magnétique eSWAN (GE), SWI (Siemens) et SWIp (Philips) permettent une meilleure détection du thrombus artériel comparativement au T2* (Fig. 3) mais peuvent avoir l’inconvénient d’être plus sensibles aux mouvements.
La cause de l’infarctus pourra être appréciée à la phase aiguë grâce à la répartition des anomalies de signal en diffusion. L’atteinte systématisée à un seul territoire est en faveur d’une lésion athéromateuse alors que les atteintes multiples évoquent une origine thrombo-embolique. Bien souvent, le diagnostic étiologique sera mieux apprécié sur l’IRM réalisée 24h plus tard. Cet examen de contrôle comportera en effet, outre une ARM cervico-encéphalique avec injection de gadolinium pour la recherche de lésions sténo-occlusives à l’étage cervical, une séquence 3D T1 SE type Cube (GE), Brainview (Philips) ou Space (Siemens) en cas de suspicion de dissection artérielle (fig. 4). 
La pénombre ischémique peut être intéressante à évaluer dans certaines circonstances cliniques, notamment lorsque le délai de 4h30 est dépassé, afin d’apprécier le volume de tissu cérébral encore viable et récupérable par une désobstruction mécanique. L’approche de la pénombre est multiparamétrique et peut-être appréciée :
• par la comparaison entre anomalies en diffusion et en perfusion T2* avec calcul automatique du mismatch diffusion/perfusion par logiciel dédié (fig. 5)
• par la comparaison entre anomalies de signal de diffusion et score clinique (mismatch radio-clinique)
• par la comparaison entre anomalies de diffusion et siège de l’occlusion en ARM
• par la comparaison entre anomalies en diffusion « b1000 » et anomalies de signal sur la cartographie ADC.
Lorsque l’heure de début de l’infarctus est inconnue ou le déficit neurologique constaté au réveil (wake-up stroke), l’imagerie Flair est utile pour apprécier le délai et poser les indications de la thrombolyse (en cas de normalité du Flair). Cette séquence est par ailleurs utile pour rechercher des signes de ralentissement vasculaire dans les artères corticales, visible sous forme d’hypersignaux intravasculaires, permettant d’apprécier l’étendue du mismatch diffusion/Flair. 


Conclusion

L’IRM cérébrale est l’examen clé à réaliser en urgence chez les patients admis pour un AVC à condition qu’il ne retarde pas la prise en charge du patient. Si l’IRM n’est pas disponible ou en cas de contre-indication, un scanner cérébral sera réalisé. Malgré un temps d’examen légèrement plus long de l’IRM par rapport au scanner, cet examen est conforme aux recommandations et permettra de répondre à tous les objectifs de l’imagerie. Il évite d’autre part de thrombolyser des patients présentant une autre cause qu’un AVC (stroke mimics) et peut permettre de thrombolyser certains patients alors que l’heure de début est inconnue. 

Imagerie AVC 1

Figure 1 Protocole IRM comprenant les séquences diffusion (A), Flair (B), T2* (C) et angiographie IRM en temps de vol (D).
La séquence de diffusion montre une ischémie étendue dans le territoire sylvien droit (A, flèches). Cette lésion n’apparaît pas encore constituée sur la séquence Flair qui montre par ailleurs un ralentissement du flux artériel dans la vallée sylvienne droite (B, flèche), témoignant de la mise en jeu d’une collatéralité. La séquence T2* permet d’identifier l’étendue du thrombus artériel qui intéresse ici le segment M1 et la bifurcation sylvienne à droite (C, flèche). L’angiographie IRM confirme l’occlusion artérielle complète du segment M1 droit.

Imagerie AVC 2

Figure 2 Séquence de diffusion à b1000 (A) et à b2000 (B et C) réalisées chez une patiente présentant un déficit brachio-facial gauche.
A b 1000 aucune anomalie n’est visible. En diffusion optimisée (ici isotropique b2000) un hypersignal insulaire droit devient visible (A, flèche) avec une nette restriction du coefficient apparent de diffusion (C, flèche). L’ensemble est en rapport avec une lésion ischémique récente.

angiographie IRM

Figure 3 Séquences T2* (A) et de susceptibilité magnétique (B) réalisées chez un patient présentant une ischémie sylvienne gauche.
Le thrombus artériel est difficilement visible sur la séquence T2* (A, flèche) alors qu’il devient évident en imagerie de susceptibilité magnétique (B, tête de flèche).

Imagerie AVC 4

Figure 4 Séquences d’angiographie IRM en temps de vol et 3D T1 dans le plan sagittal (B) et axial (C) chez une patiente présentant une dissection de l’artère vertébrale gauche.
La détection d’un hématome mural est ici délicate compte tenu du caractère hypoplasique de l’artère vertébrale gauche. L’angiographie IRM en temps de vol montre une irrégularité de calibre du segment V3 gauche peu spécifique (A, flèche). Les reconstructions sagittale (B, flèche) et axiale (C, flèche) de la séquence 3D T1 montrent clairement un hématome mural au stade de méthémoglobine en franc hypersignal permettant d’affirmer le diagnostic de dissection artérielle.

Imagerie AVC 5

Figure 5 Séquences de diffusion (A) et de perfusion ASL (B) réalisées chez un patient présentant une ischémie sylvienne droite.
Une lésion ischémique en hypersignal est visible sur la séquence de diffusion (contour rouge, A). La séquence ASL montre un défect de perfusion étendu, hémisphérique droit, en franc hyposignal témoignant d’une chute du débit sanguin cérébral (contour bleu, B). Les techniques automatisées de recalage des images permettent de déduire en routine clinique le mismatch diffusion/perfusion (contour vert, C).

Le 17/10/2014
Xavier Leclerc

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêt de Xavier Leclerc

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Imagerie et organisation de la filière de soins

L’imagerie a une place fondamentale dans l’organisation de la filière de soins de l’accident vasculaire cérébral (AVC). Elle est nécessaire tout d’abord pour répondre à certaines questions comme affirmer le diagnostic, aider à la prise de décision thérapeutique, retrouver l’étiologie (cardiaque, athéromateuse, lacunaire) et élaborer avec d’autres biomarqueurs un pronostic. Les réponses doivent être apportées le plus rapidement, dans les 24 premières heures, souvent par l’association de plusieurs modalités d’imagerie, parmi lesquelles l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est au premier plan.
D’autre part, l’IRM devrait être présente tout au long de la filière de soins à tous les stades de l’AVC : au stade aigu lorsque le patient arrive dans les services d’admission d’urgence, au stade subaigu lorsque le patient est hospitalisé dans les services de neurologie ou de neurochirurgie et au stade chronique lorsqu’il séjourne dans les services de rééducation et de réadaptation. Cela implique ainsi de disposer d’un plateau technique adapté : IRM sur le plateau technique des urgences, IRM avec séquences développées alliant études morphologique, métabolique et structurelle à la phase subaigu et chronique.
Enfin, l’imagerie dans la filière de soins n’est plus seulement diagnostique mais aussi thérapeutique. Le traitement endovasculaire des AVC hémorragiques (anévrisme, malformation vasculaire), mais aussi désormais ischémiques (thrombolyse intra-artérielle ou thrombectomie) fait à présent parti de l’arsenal thérapeutique. La spécificité de ces traitements nécessite des centres spécialisés en neuroradiologie interventionnelle qui s’intègrent dans la filière de soins régionale. Cette disposition graduée de la filière de soin de l’AVC (centre de proximité, centre de référence territoriale, centre de recours régional) et la réalisation d’imagerie en coupes mettent également en avant la téléradiologie et la téléexpertise radiologique de l’AVC. Celles-ci vont aider les professionnels de santé à la fois, à porter le diagnostic le plus précis possible, mais aussi à mettre en œuvre une prise en charge thérapeutique optimale.
Cet outil et ses utilisateurs deviennent ainsi des acteurs de l’organisation sanitaire. Dans l’ensemble de ces exemples, on constate bien que l’imagerie est devenue incontournable dans la filière de soins de l’AVC.

Pr Jean-Yves Gauvrit – Unité d’imagerie neurofaciale – Service de radiologie – CHU de Rennes

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêts du Pr JY Gauvrit

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

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