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Efficacité et efficience des hypolipémiants : une analyse centrée sur les statines

Article HAS - Mis en ligne le 01 déc. 2011

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Evaluation économique

L’hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire fréquent : plus de 9 millions de personnes sont concernées. Sa prise en charge repose sur des mesures hygiéno-diététiques associées, si le niveau de risque cardiovasculaire du patient le nécessite, à une prescription médicamenteuse de statines. Mais laquelle choisir parmi les cinq molécules disponibles ?

Les pratiques actuelles de prescription favorisent de manière quasi-systématique les molécules les plus récentes. Or, ni les AMM, ni les avis de la Commission de la transparence, ni les données d’efficacité en morbi-mortalité ne justifient cette préférence systématique qui ne tient pas compte des facteurs de risque cardiovasculaire des patients et génère un surcoût pour la société non justifié par des considérations de santé.

La HAS a réalisé une analyse comparative des différentes statines disponibles sur le marché sur la base de trois critères : la mortalité toutes causes confondues, l’efficacité en termes de baisse du LDL-c et le coût de traitement annuel.

Globalement les statines entrainent une réduction moyenne du risque de décès de 10 %. Sur ce critère de mortalité toutes causes confondues, il n’y a pas de distinction entre les cinq molécules disponibles.

En termes de réduction du LDL-c, toutes les statines ne sont pas équivalentes ; les statines permettant une plus forte réduction du niveau de LDL-c sont également les plus chères. Sur le critère biologique du LDL-c, la statine la plus « coût-efficace » est différente selon l’importance de la réduction souhaitée du LDL-c. Elle sera déterminée en prenant en compte le niveau de risque cardio-vasculaire du patient, l’objectif thérapeutique qui en découle et le niveau de base du LDL-c.
 
La HAS recommande donc que la décision de prescription d’une statine soit cohérente avec le pourcentage de réduction du LDL-c souhaité.

Compte tenu de l’efficacité biologique moyenne des différentes statines en termes de baisse attendue de LDL-c et des prix français de ces molécules en septembre 2010 :
- lorsque la baisse de LDL-c souhaitée est faible (inférieure à 20 %), et qu’un traitement médicamenteux est jugé nécessaire, la pravastatine 10 mg est le choix le plus efficient ;
- pour les hypercholestérolémies faibles à modérées (moins de 40 % de réduction) la prescription d’une simvastatine générique est à envisager en priorité, avec un dosage adapté à la valeur cible recherchée (10 mg, 20 mg, 40 mg). Lorsque la baisse de LDL-c souhaitée est modérée (entre 30 % et 40 %), l’atorvastatine 10 mg et la rosuvastatine 5 mg sont des alternatives de la simvastatine 40 mg avec un niveau d’efficacité biologique identique pour un coût annuel relativement proche.
- pour une baisse souhaitée du niveau de LDL-c importante (plus de 40% de réduction), seules la rosuvastatine et l’atorvastatine permettent d’atteindre la valeur cible :
o entre 40 % et 50 %, la rosuvastatine (10, 20 mg) est moins chère que l’atorvastatine (20 mg, 40 mg) pour une efficacité biologique comparable ;
o au-delà, l’atorvastatine 80mg est la seule molécule permettant de réduire le taux de LDL-c de plus de 50 %.

Emmanuelle Cohn - Chef de projet - Service évaluation économique et santé publique - HAS
Fabienne Midy - Chef de projet - Service évaluation économique et santé publique - HAS


Statines dans le cadre de la prévention des maladies cardio-vasculaires 

Apaiser le débat dans le domaine des statines, est-ce une mission impossible ? Entre les partisans des statines dans les hamburgers et ceux qui sont convaincus que les études publiées sont fausses, peut-on aujourd’hui avoir une position sereine vis-à-vis des statines dans le cadre de la prévention des maladies cardiovasculaires ? Peu de sujets en médecine sont autant documentés que les statines et l’athérosclérose vasculaire. Il est donc très surprenant de trouver tant de positions si opposées sur un sujet qui peut paraître si consensuel. L’analyse présentée par la HAS peut, à notre avis, contribuer à apaiser le débat.

Personne ne conteste la très grande prévalence de l’hypercholestérolémie dans la population générale. Dans l’étude Mona Lisa, 36,9 % des sujets adultes présentent une hypercholestérolémie. L’hypercholestérolémie est donc un enjeu de santé publique. Les principales autorités sanitaires des différents pays occidentaux ont décidé de cibler en priorité les sujets à haut risque afin qu’ils bénéficient d’un traitement par statines à doses appropriées. En France, plusieurs études ont été publiées montrant l’insuffisance du traitement de ces sujets à haut risque. Dans l’étude Cepheus (1), chez les sujets à haut risque, seuls 45 % des patients ont un taux de LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l . Dans une étude plus récente (2), ce sont 48 % des patients à haut risque cardiovasculaire qui ont des valeurs de LDL-cholestérol inférieures à 1 g/l. Le traitement est donc insuffisant dans cette catégorie de sujets qui sont les plus à risque de développer des complications cardiovasculaires.
L’efficacité des statines en prévention primaire et en prévention secondaire est très documentée par de nombreuses méta-analyses dont certaines sont très récentes (3-6).

En prévention primaire, la situation est complexe, puisque le risque se situe à long terme et le traitement par hypolipidémiant doit être prolongé. Néanmoins, les différentes études publiées montrent l’intérêt d’un traitement par statines lorsque le risque cardiovasculaire est élevé. La plupart des recommandations internationales, y compris en France, se prononcent pour une évaluation du risque cardiovasculaire avant d’engager un traitement par statines en prévention primaire. De nombreuses formules de calcul du risque ont été développées. C’est en effet, lorsque le risque cardiovasculaire est élevé, que les statines ont le plus de chances de modifier le pronostic. L’intérêt des statines en prévention primaire reste cependant à évaluer plus précisément chez les sujets à faible risque cardiovasculaire.

Pour la prévention secondaire, les études cliniques sont concordantes pour montrer la remarquable efficacité des statines sur le pronostic vital et le pronostic cardiovasculaire des patients présentant une athérosclérose déclarée. Avec les antiagrégants plaquettaires, les statines constituent les deux traitements essentiels pour assurer un bon pronostic cardiovasculaire chez la plupart des patients.
Les premières statines commercialisées, la simvastatine et la pravastatine, ont été utilisées dans des études de prévention primaire et secondaire particulièrement bien conduites montrant leur intérêt dans toute une série de situations cliniques. Il n’est donc pas étonnant de retrouver la simvastatine et la pravastatine comme des statines avec un excellent niveau d’évaluation par la plupart des agences mondiales. Les statines les plus récentes, comme l’atorvastatine et la rosuvastatine, ont été utilisées dans des études beaucoup plus spécifiques et ne bénéficient donc pas du même niveau de preuve. Néanmoins, la quasi-totalité des experts dans le domaine de la prévention cardiovasculaire sont d’accord pour reconnaître un effet classe dans le domaine des statines. En d’autres termes, le niveau de LDL-cholestérol permet de prévoir l’efficacité qui sera obtenue avec une statine vis-à-vis du risque cardiovasculaire. La mortalité totale est un critère indiscutable d’efficacité des médicaments mais très peu de prescriptions sont capables de démontrer en médecine l’efficacité des médicaments vis-à-vis de ce critère. Les statines font partie de cette poignée de médicaments qui sont susceptibles de modifier l’histoire naturelle d’une maladie. Le fait que la plupart des statines soient, génériquées, ou en voie de l’être, simplifie le débat médico-économique et permet d’envisager une stratégie basée sur le LDL-cholestérol.

Dans le travail présenté en septembre 2010 par la HAS, des stratégies de prescription sont proposées aux médecins afin d’augmenter l’efficience des statines. La première approche vis-à-vis d’un patient sera toujours de faire en sorte que les règles hygiéno-diététiques soient appliquées, de l’arrêt du tabac jusqu’à l’exercice physique en passant par la réduction des graisses saturées ou des calories totales ingérées. Une fois que ces règles hygiéno-diététiques seront parfaitement observées, la prescription de statines peut être envisagée. Le niveau initial du LDL-cholestérol dictera le choix de la statine la plus appropriée pour atteindre les objectifs des recommandations nationales. Dans le cadre d’une baisse d’environ 20 % du LDL-cholestérol, c’est la pravastatine 10 mg qui sera le choix à privilégier ; aux alentours d’une baisse de 30 %, c’est la simvastatine 10 mg ou 20 mg qui sera utilisée préférentiellement. Pour des baisses importantes du LDL-cholestérol d’environ 40 %, c’est la simvastatine 40 mg, l’atorvastatine 10 mg ou la rosuvastatine 5 mg qui seront à utiliser en priorité. Dans de rares cas où la baisse de LDL-cholestérol à obtenir sera de plus de 40 %, ce sont la rosuvastatine de 10 à 20 mg ou l’atorvastatine à raison de 80 mg qui seront privilégiées. Ce schéma de prescription sera bien sûr à réévaluer en fonction de l’évolution du prix des statines génériquées et de l’apparition sous forme de génériques de l’atorvastatine et de la rosuvastatine dans un avenir plus ou moins proche.
En conclusion, stratifier le risque cardiovasculaire, apprécier la baisse du LDL-cholestérol nécessaire pour être aux objectifs thérapeutiques recommandés et utiliser la statine la plus appropriée sont probablement des stratégies partagées par tous afin d’améliorer la prévention cardiovasculaire en France.

Pr Jean Ferrières - Service de cardiologie B - Hôpital de Rangueil - CHU Toulouse

Déclaration d'intérêts
Consulter la déclaration d'intérêts du Pr Jean Ferrières

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Références :
1.     Ferrières J, Gousse ET, Fabry C, Hermans MP; French CEPHEUS Investigators. Assessment of lipid-lowering treatment in France - the CEPHEUS study. Arch Cardiovasc Dis 2008;101(9):557-63.
2.     Ferrières J, Bérard E, Crisan O, Bongard V. Residual dyslipidaemia after statin treatment in France: Prevalence and risk distribution. Arch Cardiovasc Dis. 2010 May;103(5):302-9.
3.     Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366(9493):1267-78.
4.     Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de Craen AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376.
5.     Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-81.
6.     Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD004816.