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Grossesse : surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole

Web page - Posted on Apr 18 2012

Priorité à l'information et au dépistage préconceptionnel

À la demande de la Direction générale de la santé, la Haute Autorité de santé a évalué l’intérêt et la nécessité d’une mise à jour de la surveillance biologique obligatoire pour toutes les femmes enceintes, concernant la toxoplasmose et la rubéole. Les recommandations publiées en octobre 2009 ne proposent pas, en l’état actuel des connaissances, de modifications majeures du schéma de suivi sérologique pendant la grossesse, sauf pour la rubéole avec l’introduction d’une deuxième sérologie à 20 semaines d’aménorrhée chez les femmes séronégatives.
En revanche, elles mettent l’accent sur la prévention primaire et insistent sur l’importance de l’information à fournir aux femmes enceintes aux différents temps de la séquence de dépistage. De plus, la HAS recommande l’organisation d’une prise en charge structurée en cas de séroconversion en cours de grossesse.

 

Schéma - depistage rubeole et toxoplasmose - petit format

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Infographie : Fabrice Mathé

Toxoplasmose congénitale : à côté de la prévention, améliorer la prise en charge des séroconversions

La HAS recommande la détermination du statut immunitaire vis-à-vis de la toxoplasmose avant la grossesse étant donné les difficultés d’interprétation des sérologies rencontrées durant la grossesse. La consultation préconceptionnelle en serait le cadre opportun.
Le schéma de surveillance n’est pas modifié. Mais en raison des incertitudes persistantes sur l’efficacité du traitement prénatal de la toxoplasmose congénitale, la HAS insiste sur l’importance de fournir aux femmes enceintes une information pertinente, adaptée à leur situation personnelle (notamment le terme de leur grossesse) et utile pour éclairer leur choix.
En cas de séroconversion, la femme doit être orientée rapidement vers un centre clinique présentant une expertise reconnue dans le domaine de la toxoplasmose congénitale. De plus, pour lever les doutes autour de l’efficacité du traitement prénatal de la toxoplasmose, la HAS demande la réalisation d’un essai randomisé. Sur ce point, un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national est en cours et permettra peut-être de préciser le rapport bénéfices/risques du dépistage prénatal de la toxoplasmose.
La HAS rappelle enfin l’importance des mesures de prévention primaire de la toxoplasmose, actuellement insuffisamment diffusées et expliquées aux femmes enceintes ou ayant un projet parental et renvoie aux recommandations formulées par l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments en 2005.

Rubéole congénitale : la prévention demeure un enjeu important

L’augmentation progressive de la couverture vaccinale chez les femmes en âge de procréer a réduit considérablement le risque de survenue d’une infection rubéoleuse au cours de la grossesse. Il persiste cependant des cas prénatals de contamination évitables par la vaccination contre la rubéole.
Les gynécologues devraient vérifier le statut immunitaire de toutes les femmes, en cas de projet de grossesse, et proposer une vaccination avant la grossesse en l’absence d’immunité vis-à-vis de la rubéole.
De plus, la HAS recommande la vaccination pour les femmes non immunes juste après l’accouchement et si possible avant la sortie de la maternité.

Dr Olivier Scemama - Adjoint au chef du service évaluation économique et santé publique - HAS

 

De l’intérêt d’un essai thérapeutique dans la toxoplasmose au cours de la grossesse

Devant l’incertitude sur l’efficacité du traitement préventif anténatal, la HAS recommande de réaliser un grand essai thérapeutique randomisé. Un groupe pluridisciplinaire s’apprête à débuter un essai clinique, randomisé, sans insu, multicentrique, national : l’étude Toxogest (promoteur AP-HP, PHRC national).
L’objectif principal est de déterminer si un traitement prénatal par l’association pyriméthamine-sulfadiazine est plus efficace que la spiramycine, sur la réduction du taux de transmission materno-fœtale de l’infection par Toxoplasma gondii.
Les objectifs secondaires sont de décrire les effets indésirables et de comparer leur fréquence dans les deux groupes de traitement et d'étudier l’effet du délai de mise en place du traitement anténatal sur le risque de transmission.
Une femme est éligible en cas de séroconversion avérée de toxoplasmose après 12 semaines d’aménorrhée alors que la sérologie était négative en début de grossesse. Le traitement sera débuté rapidement après le diagnostic de séroconversion.
La spiramycine est choisie car il s’agit du traitement utilisé depuis trente ans en France. Elle est comparée à la combinaison pyriméthamine-sulfadiazine dans la mesure où il s’agit du traitement le plus efficace disponible sur T. gondii. L’hypothèse repose sur une plus grande efficacité de l’association pyriméthamine-sulfadiazine que la spiramycine pour diminuer le risque de transmission materno-fœtale du toxoplasme, en limitant la phase d'infection du placenta par les tachyzoïtes, avant l'installation de l'infection chez le fœtus lui-même.
Un essai sans groupe placebo a été choisi en tenant compte des difficultés prévisibles d'un essai contre placebo en termes d'acceptabilité. Le suivi, notamment les indications d’amniocentèse, n'est pas modifié par ailleurs.
Les structures actuelles, Centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) et Centre national de référence de la toxoplasmose (CNR), permettent de réaliser un tel essai. Le nombre de patientes est de 165 dans chaque groupe, avec pour hypothèse de réduire le taux de transmission de 40 % à 25 %. Il apparaît nécessaire de diffuser largement l'information dans les réseaux auprès des médecins qui sont en première ligne lors du dépistage d'une séroconversion de toxoplasmose.

Pr Laurent Mandelbrot - Hôpital Louis Mourier AP-HP, Colombes
et Université Diderot Paris 7

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.