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Cancer de l'endomètre

Web page - Posted on Dec 10 2013

Au titre de leurs missions respectives, la Haute Autorité de santé et l’Institut National du Cancer élaborent de façon conjointe des « guides médecin » adressés en priorité au médecin traitant et relatifs à l’ALD 30 « Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ». Dans cette série qui porte sur les 25 localisations les plus fréquentes, un guide sur le  cancer de l’endomètre a été publié en février 2011.

Ce guide précise que le cancer de l’endomètre, qui représente le cancer gynécologique pelvien le plus fréquent en France, survient généralement après la ménopause, l’âge moyen des patientes lors du diagnostic se situant autour de 68 ans. Les principaux facteurs de risques sont l’obésité, le diabète et un traitement par tamoxifène. Première cause à évoquer devant des métrorragies postménopausiques, le cancer de l’endomètre bénéficie d’un pronostic favorable pour les stades localisés avec 95 % de survie relative à 5 ans. Ceci renforce la nécessité d’un diagnostic précoce. L’examen clinique est complété par une échographie pelvienne, sus-pubienne et endovaginale à la recherche d’une hypertrophie endométriale. La confirmation du diagnostic se fait grâce à une biopsie endométriale.
Le traitement de référence est chirurgical, généralement une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, en privilégiant la voie coelioscopique. La réalisation de gestes supplémentaires tels que lymphadénectomie et omentectomie dépend du stade clinique, du type histologique et du grade. La balance bénéfice/risque de ces gestes supplémentaires immédiats ou différés peut y faire renoncer (âge, comorbidités, obésité morbide).
La chirurgie est éventuellement complétée par une irradiation : radiothérapie externe et/ou curiethérapie, par une chimiothérapie administrée avant ou après la radiothérapie de façon séquentielle ou, en situation métastatique, par une hormonothérapie adjuvante. La prise en charge thérapeutique est établie avec l’équipe soignante en accord avec la patiente et en lien avec le médecin traitant. Le rôle de ce dernier est souligné dans le guide, en particulier en matière de coordination des soins, de surveillance en ambulatoire en lien avec l’équipe spécialisée ainsi que dans l’accompagnement de la patiente. 

Le 7 décembre 2011
Dr André Morin – Chef de projet service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des maladies – HAS

Cancer de l'endomètre : du nouveau

Le cancer de l’endomètre représente, en termes d’incidence, le 5ème cancer chez la femme (entre 6 000 et 6 500 nouveaux cas par an), le premier en ce qui concerne les cancers de la sphère génitale et il est à l’origine d’environ 1 500 décès par an. Il s’agit donc du cancer « gynécologique » qui a globalement le meilleur « pronostic ». En fait ces bons résultats cachent une disparité en ce qui concerne le pronostic entre les tumeurs les plus « fréquentes » (adénocarcinomes endométrioïdes et représentant près des 4 tumeurs sur 5) et des tumeurs plus rares (carcinomes à cellules claires, papillaires séreux ou carcinosarcomes) mais aussi plus agressives sur le plan évolutif, et nécessitant donc une prise une charge différente des adénocarcinomes endométrioïdes. Les classifications histologiques et histo-pronostiques ont donc évolué.
Ces dernières années, plusieurs essais de phase III (concernant en particulier des questions chirurgicales où les traitements adjuvants) ont aussi modifié profondément la prise en charge des ces tumeurs qui était « historiquement » basée sur une chirurgie première constituée d’une « hystérectomie avec annexectomie bilatérale associée à un curage pelvien » suivie de traitement(s) adjuvant(s) dont les modalités (curiethérapie vaginale de complément, irradiation externe et plus rarement chimiothérapie) dépendaient des résultats histologiques des pièces opératoires.
Les modifications profondes des aspects chirurgicaux concernent en particulier le grand essor de la chirurgie laparoscopique (qui permet d’améliorer le confort péri et postopératoire, et de réduire les morbidités postopératoires) qui est maintenant la voie d’abord « de référence » dans la plupart des situations, et la chirurgie ganglionnaire remise en question et qui n’est de toute façon plus « simplement » basée sur le curage pelvien « seul » systématique.
Parallèlement, les traitements adjuvants postopératoires (en particulier la curiethérapie vaginale de complément et l’irradiation externe) ont été évalués par différents essais majeurs (en particulier les essais « PORTEC 1 & 2 ») permettant globalement une désescalade thérapeutique chez les patientes à bas risque et à risque intermédiaire. Chez les patientes à haut risque, un essai international de phase III important évalue le bénéfice de la radio-chimiothérapie suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Néanmoins, en ce qui concerne les modalités de la chirurgie et des traitements adjuvants, les co-morbidités des patientes (âge, poids, co-morbidités médicales), souvent associées chez les patientes ayant un cancer de l’endomètre, doivent être prises en compte pour définir la meilleure stratégie thérapeutique en termes de balance bénéfice-risque.
Ces différentes évolutions marquantes ont amené à la publication il y a quelques mois des Recommandations Nationales de l’Institut National du Cancer (INCa), rédigées notamment en  partenariat avec la Société Française d’Oncologie Gynécologique (SFOG) et le CNGOF, ainsi qu’à la parution d’un guide ALD 30 HAS-INCa sur ce thème.
Par ailleurs un numéro thématique complet du Bulletin du Cancer (publié en Janvier 2012) est dédié à ces points marquants dans les cancers de l’endomètre.

Le 7 décembre 2011
Pr Philippe MORICE – Chef du Service de Chirurgie Gynécologique -
Institut Gustave Roussy - Villejuif Université Paris-Sud
Dr Eric LEBLANC – Chef du Département de Cancérologie
Gynécologique - Centre Oscar Lambret - Lille

Déclarations d'intérêts
Consultez la déclaration publique d'intérêts du Pr Philippe Morice
Consultez la déclaration publique d'intérêts du Dr Eric Leblanc


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