Mettre en œuvre la certification pour la qualité des soins
Recentrée sur le soin et simplifiée, la certification pour la qualité des soins donne du sens et de la clarté aux professionnels et aux usagers. Le référentiel, socle du dispositif fixe quinze objectifs fondamentaux, clairs, reconnus et partagés par les professionnels de santé et les représentants des usagers.
Les documents de référence
- Le manuel de certification en vigueur est composé par :
L’outil pour faciliter l’appropriation du référentiel
Afin de faciliter l’appropriation du référentiel par la gouvernance, les équipes de soins, les professionnels et les représentants des usagers des établissements, la HAS met à disposition un outil.
Cet outil se distingue de l’application CALISTA, système d’information dédié aux établissements et aux experts-visiteurs pour la gestion de la démarche de certification.
Il permet de restituer les exigences de qualité des soins définies dans le référentiel de certification des établissements de santé selon différents choix, notamment par :
- populations accueillies : enfant et adolescent, patient âgé, patient vivant avec un handicap ;
- modes de prise en charge : ambulatoire, HAD, SAMU-SMUR, soins critiques ;
- secteurs d’activité : chirurgie et interventionnel, maternité, psychiatrie et santé mentale, SSR, SLD ;
- thématiques : engagement du patient, culture de la pertinence et du résultat, prévention des infections associées aux soins, prise en charge médicamenteuse etc
Un mode opératoire intégré dans l’outil recense l’ensemble des fonctionnalités mises à disposition.
La démarche de certification en pratique
La certification, vue par les établissements :
Une démarche simplifiée et personnalisée :
- Des critères, qui font sens pour les équipes de soins
- Une méthodologie adaptée à l’évaluation de terrain
- Une plus grande lisibilité du dispositif
- Une procédure allégée
- Un processus décisionnel plus simple
Cinq méthodes d’évaluation proches du terrain
Les méthodes d’évaluation mobilisées par les experts-visiteurs pendant la visite peuvent être utilisées par les professionnels pour réaliser les évaluations internes.
Chaque critère est évalué lors de la visite par une ou plusieurs des cinq méthodes : le patient traceur, le parcours traceur, le traceur ciblé, l’audit système et l’observation.
Les fiches pratiques du manuel dédiées aux méthodes.
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Le patient traceur évalue la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un patient dans l’établissement de santé. La HAS met à disposition des établissements un dépliant d’information qui vise à mettre à disposition du patient sollicité, une information sur la méthode du patient traceur. L’évaluateur s’assure avant tout entretien du recueil du consentement du patient lui-même ou du représentant légal pour un mineur ou du tuteur pour un patient sous tutelle. |
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Le parcours traceur évalue la continuité et la coordination de la prise en charge des patients, le travail en équipe ainsi que le niveau de la culture de l’évaluation des résultats. |
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Le traceur ciblé consiste à évaluer, sur le terrain, la mise en œuvre réelle d’un processus, sa maîtrise et sa capacité à atteindre les objectifs. |
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L’audit système consiste à évaluer un processus pour s’assurer de sa maîtrise et de sa capacité à atteindre les objectifs. |
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Les observations sont réalisées lors de chaque traceur sur la base d’une liste de points directement observables sur le terrain. |
Les modules e-learning :
Pour consulter les modules e-learning dédiés aux méthodes d’évaluation et mobilisés dans le cadre de la formation des experts-visiteurs :
- Module patient traceur
- Module parcours traceur
- Module traceur ciblé
- Module audit système
- Module observations
L’évaluation interne
Fort de l’expérience des 20 dernières années de la certification et de la maturité des établissements, la transmission de l’évaluation interne de l’établissement à la HAS n’est plus obligatoire. Centrés sur les résultats constatés lors de la visite de certification, le reporting n’est plus nécessaire ni en amont de la visite ni en phase de suivi.
Néanmoins, par souci de transparence et de partage, la HAS met à disposition des établissements dans le système d’information Calista les outils d’évaluation mobilisés par les experts-visiteurs pendant la visite. Si les professionnels le souhaitent, ces outils déjà conçus peuvent être utilisés afin de faciliter l’appropriation du référentiel par les professionnels et de s’évaluer sur les critères du référentiel qui sont applicables à l’établissement.
La visite de certification
Le programme de visite est élaboré par la HAS selon le profil de l’établissement. Il liste l’ensemble des évaluations à réaliser en précisant les méthodes appliquées et les personnes rencontrées.
Une conférence téléphonique réunissant les responsables de l’établissement de santé, le coordonnateur de la visite et le représentant de la HAS permet de finaliser la préparation de la visite.
Quinze jours après la visite, l’établissement reçoit son rapport de visite composé :
- des résultats des évaluations réalisées par les experts-visiteurs ;
- des synthèses par chapitre ;
- des éventuelles fiches anomalies générées.
À réception de ce rapport de visite, l’établissement de santé peut rédiger des observations. Il est également invité à fournir une appréciation sur la conduite globale de la visite.
La décision
La HAS fonde sa décision sur une analyse détaillée des scores obtenus (notamment sur les critères impératifs), les constats rédigés par les experts-visiteurs dans le rapport, les éventuelles fiches anomalies et les observations de l’établissement. Sont également pris en considération : l’existence de pratiques et/ou organisations à risque pour les patients ou les professionnels, la récurrence d’insuffisances évoquées lors des précédentes visites de certification ou traduites par la valeur des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS).
Charte d'utilisation du macaron
La diffusion des résultats
Les résultats sont diffusés sur QualiScope, le service d'information en ligne de la HAS sur la qualité des hôpitaux et cliniques.
- L’établissement informe les usagers des résultats de la certification.
Nouveauté : La HAS met à disposition un kit clé en main pour communiquer sur la décision. Il est personnalisable et disponible sur le portail Calista.
- La HAS transmet également en fin de procédure le rapport de certification de chaque établissement à l’ARS compétente ainsi que le cas échéant la liste des établissements de santé n’ayant pas respecté leurs obligations d’engagement et de mise en œuvre de la procédure.
Pour vous accompagner
La HAS vous accompagne tout au long de votre parcours pour la mise en œuvre de la certification pour la qualité des soins. Elle vous propose des ressources et des outils pour s’approprier les objectifs du manuel.
Pour les professionnels des établissements de santé
Pour présenter en interne la démarche de certification, des supports sont à votre disposition :
- Support de présentation de la certification commenté ou support de présentation de la certification non commenté
- Document d'information sur la certification
- Pour partager les 15 objectifs avec les équipes dans les secteurs d’activité
- Vous accompagner dans la mise en œuvre > Fiches pratiques
- S’approprier les méthodes d’évaluation > 5 infographies méthodes
- Solliciter un patient pour mener le patient traceur > Document d’information pour le patient.
- Pour partager les critères impératifs avec les équipes dans les secteurs d’activité :
- Nouveauté > Kit d’information critères impératifs :
- un livret > Témoignages de professionnels
- 6 affiches > « Consentement » « Respect de l’intimité », « Médicaments à risque » « Traitement de la douleur » « Maitrise du risque infectieux » « Urgences vitales » (à imprimer au format A3)
- Affiche critères impératifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement ou Affiche critères impératifs sans le logo de l'établissement
- Nouveauté > Kit d’information critères impératifs :
Pour les représentants des usagers
- Pour s’engager dans la démarche de certification > Fiches pratiques destinées aux représentants des usagers
- Pour préparer l’entretien avec les experts-visiteurs > Guide d'entretien des experts-visiteurs avec les représentants des usagers
- Pour s'approprier et présenter la démarche de certification > Supports de présentation de la certification destinés aux patients, aux usagers et leurs représentants : commenté ou non commenté
Les fiches pédagogiques
Les fiches pédagogiques par thématique pour s’approprier le référentiel : les enjeux, les principales données, en quoi la certification répond aux enjeux de la thématique, points clés nécessitant une attention particulière lors des évaluations.
CALISTA : une plateforme collaborative
Un nouveau système d’information dénommé CALISTA a été mis en place par la HAS pour accompagner les établissements dans la nouvelle procédure. Cet outil innovant, ergonomique, interactif et évolutif, permet de :
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faciliter la communication et la transmission des informations ;
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simplifier et sécuriser la récupération des données existantes dans les bases nationales ;
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restituer immédiatement des résultats lisibles des investigations.
Rencontres régionales
Le calendrier et les replays des rencontres
Documents
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Manuel et référentiel de Certification des établissements de santé pour la qualité des soins - version 2024
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Manuel et référentiel de Certification des établissements de santé pour la qualité des soins - version 2023
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Support de présentation de la certification commenté
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Support de présentation de la certification non commenté
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Document d’informations certification établissements de santé
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Affiche 15 objectifs Certification sans logo de l'établissement
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Affiche 15 objectifs Certification avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement
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Livret critères impératifs - Temoignages de professionnels
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Affiche critère impératif - Consentement
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Affiche critère impératif - Respect de l'intimité
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Affiche critère impératif - Médicaments à risque
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Affiche critère impératif - Traitement de la douleur
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Affiche critère impératif - Maitrise du risque infectieux
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Affiche critère impératif - Urgences vitales
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Affiche critères impératifs sans logo de l'établissement
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Affiche critères impératifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement
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Infographie méthode patient traceur
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Document d'information patient traceur
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Infographie méthode parcours traceur
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Infographie méthode traceur ciblé
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Infographie méthode audit système
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Infographie méthode observations
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5 Infographies Méthodes
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Fiches pratiques Implication des representants des usagers
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Guide entretien des experts visiteurs avec les representants des usagers
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Support de présentation pour le patient, l'usager et leur représentant commenté
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Support de présentation pour le patient, l'usager et leur représentant - non commenté
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Mode opératoire : outil d'appropriation du réferentiel
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Les premiers enseignements des visites pilotes
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charte d'utilisation du macaron
Additional documents
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Suivi des modifications des fiches pédagogiques
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Accréditation : L'accréditation des médecins et équipes médicales
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Ambulatoire (médecine et chirurgie) : Évaluation de la médecine et de la chirurgie ambulatoire
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Culture pertinence et résultat : Évaluation de la culture de la pertinence et du résultat
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Douleur et soins palliatifs : Évaluation de la douleur et des soins palliatifs
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DPA : Évaluation de l’accès aux données de santé : dossier patient & « Mon espace santé »
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Droits des patients : Évaluation de la gestion des droits des patients
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Endoscopie : Évaluation d’un traceur ciblé infections associées aux soins (IAS) en endoscopie
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Enfants et adolescents : Évaluation de la prise en charge des enfants et adolescents
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Engagement patients et usagers : Évaluation de l’engagement patients et usagers
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Ethique : Évaluation du recours au questionnement éthique
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GDR et vigilances : Évaluation de la gestion des risques et des vigilances
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Greffe : Évaluation de l’activité Greffe par prélèvement d’organes et de tissus sur donneur décédé
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HAD : Évaluation de l’hospitalisation à domicile
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Handicap : Évaluation de la prise en charge des personnes vivant avec un handicap
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Leadership et QVT : Évaluation de la gestion du leadership, des équipes et de la qualité de vie au travail
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Parcours patients hospitalier : Évaluation de la gestion des parcours patients intra et extra hospitalier
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Patients détenus : Evaluation de la prise en charge des patients privés de liberté du fait d'un séjour en milieu carcéral
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PEC médicamenteuse : Évaluation de la prise en charge médicamenteuse
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Personnes âgées : Évaluation de la prise en charge des personnes âgées
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Précarité : Évaluation de la précarité sociale
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Prévention IAS : Évaluation de la prévention des infections associées aux soins
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Psy et santé mentale : Évaluation de l’activité de psychiatrie & santé mentale
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RH et QSS : Évaluation du pilotage de l’adéquation entre les ressources humaines disponibles et la qualité et la sécurité des prises en charge
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Risques numériques : Évaluation de la gestion des risques numériques dans les pratiques de soins
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SAMU-SMUR et soins critiques : Évaluation de la prise en charge des urgences-SAMU-SMUR et soins critiques
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Secteurs interventionnels : Évaluation des secteurs interventionnels
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SSE : Prise en charge des situations sanitaires exceptionnelles
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SSR : Évaluation de la prise en charge soins de suite et de réadaptation (SSR)
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Transport : Évaluation de la fonction transport intra hospitalier
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Urgence vitale : Évaluation de la prise en charge de l’urgence vitale en établissement