Mettre en œuvre la certification pour la qualité des soins

Recentrée sur le soin et simplifiée, la certification pour la qualité des soins donne du sens et de la clarté aux professionnels et aux usagers. Le référentiel, socle du dispositif fixe quinze objectifs fondamentaux, clairs, reconnus et partagés par les professionnels de santé et les représentants des usagers.

Les documents de référence

• Le manuel de certification en vigueur est composé par :
  • Le référentiel 2024
  • Le référentiel 2023
  • Les fiches descriptives des critères
  • Les fiches pratiques pour les phases de mise en oeuvre

L’outil pour faciliter l’appropriation du référentiel

Afin de faciliter l’appropriation du référentiel par la gouvernance, les équipes de soins, les professionnels et les représentants des usagers des établissements, la HAS met à disposition un outil.

Accéder à l'outil

Cet outil se distingue de l’application CALISTA, système d’information dédié aux établissements et aux experts-visiteurs pour la gestion de la démarche de certification.

Il permet de restituer les exigences de qualité des soins définies dans le référentiel de certification des établissements de santé selon différents choix, notamment par :

• populations accueillies : enfant et adolescent, patient âgé, patient vivant avec un handicap ;
• modes de prise en charge : ambulatoire, HAD, SAMU-SMUR, soins critiques ;
• secteurs d’activité : chirurgie et interventionnel, maternité, psychiatrie et santé mentale, SSR, SLD ;
• thématiques : engagement  du patient, culture de la pertinence et du résultat, prévention des infections associées aux soins, prise en charge médicamenteuse etc  

Un mode opératoire intégré dans l’outil recense l’ensemble des fonctionnalités mises à disposition.

La démarche de certification en pratique

La certification, vue par les établissements :

Une démarche simplifiée et personnalisée :

• Des critères, qui font sens pour les équipes de soins
• Une méthodologie adaptée à l’évaluation de terrain
• Une plus grande lisibilité du dispositif
• Une procédure allégée
• Un processus décisionnel plus simple
  
  

 

Cinq méthodes d’évaluation proches du terrain

Les méthodes d’évaluation mobilisées par les experts-visiteurs pendant la visite peuvent être utilisées par les professionnels pour réaliser les évaluations internes.

Chaque critère est évalué lors de la visite par une ou plusieurs des cinq méthodes : le patient traceur, le parcours traceur, le traceur ciblé, l’audit système et l’observation.

Les fiches pratiques du manuel dédiées aux méthodes.

Les modules e-learning :

Pour consulter les modules e-learning dédiés aux méthodes d’évaluation et mobilisés dans le cadre de la formation des experts-visiteurs :

• Module patient traceur
• Module parcours traceur
• Module traceur ciblé
• Module audit système
• Module observations

 

L’évaluation interne

Fort de l’expérience des 20 dernières années de la certification et de la maturité des établissements, la transmission de l’évaluation interne de l’établissement à la HAS n’est plus obligatoire. Centrés sur les résultats constatés lors de la visite de certification, le reporting n’est plus nécessaire ni en amont de la visite ni en phase de suivi. 

Néanmoins, par souci de transparence et de partage, la HAS met à disposition des établissements dans le système d’information Calista les outils d’évaluation mobilisés par les experts-visiteurs pendant la visite. Si les professionnels le souhaitent, ces outils déjà conçus peuvent être utilisés afin de faciliter l’appropriation du référentiel par les professionnels et de s’évaluer sur les critères du référentiel qui sont applicables à l’établissement.

La visite de certification

Le programme de visite est élaboré par la HAS selon le profil de l’établissement. Il liste l’ensemble des évaluations à réaliser en précisant les méthodes appliquées et les personnes rencontrées.
Une conférence téléphonique réunissant les responsables de l’établissement de santé, le coordonnateur de la visite et le représentant de la HAS permet de finaliser la préparation de la visite.  

Quinze jours après la visite, l’établissement reçoit son rapport de visite composé :

• des résultats des évaluations réalisées par les experts-visiteurs ;
• des synthèses par chapitre ;
• des éventuelles fiches anomalies générées.

À réception de ce rapport de visite, l’établissement de santé peut rédiger des observations. Il est également invité à fournir une appréciation sur la conduite globale de la visite.

 

La décision

La HAS fonde sa décision sur une analyse détaillée des scores obtenus (notamment sur les critères impératifs), les constats rédigés par les experts-visiteurs dans le rapport, les éventuelles fiches anomalies et les observations de l’établissement. Sont également pris en considération : l’existence de pratiques et/ou organisations à risque pour les patients ou les professionnels, la récurrence d’insuffisances évoquées lors des précédentes visites de certification ou traduites par la valeur des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS).

Charte d'utilisation du macaron

La diffusion des résultats

Les résultats sont diffusés sur QualiScope, le service d'information en ligne de la HAS sur la qualité des hôpitaux et cliniques.

• L’établissement informe les usagers des résultats de la certification.
  Nouveauté : La HAS met à disposition un kit clé en main pour communiquer sur la décision. Il est personnalisable et disponible sur le portail Calista.

• La HAS transmet également en fin de procédure le rapport de certification de chaque établissement à l’ARS compétente ainsi que le cas échéant la liste des établissements de santé n’ayant pas respecté leurs obligations d’engagement et de mise en œuvre de la procédure.

 

Pour vous accompagner

La HAS vous accompagne tout au long de votre parcours pour la mise en œuvre de la certification pour la qualité des soins. Elle vous propose des ressources et des outils pour s’approprier les objectifs du manuel.

Pour les professionnels des établissements de santé

Pour présenter en interne la démarche de certification, des supports sont à votre disposition : 

• Support de présentation de la certification commenté ou support de présentation de la certification non commenté 
• Document d'information sur la certification
• Pour partager les 15 objectifs avec les équipes dans les secteurs d’activité
  • Affiche 15 objectifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement   ou
  • Affiche 15 objectifs sans le logo de l'établissement   (à imprimer au format A3)

• Vous accompagner dans la mise en œuvre > Fiches pratiques  

• S’approprier les méthodes d’évaluation  > 5 infographies méthodes  
• Solliciter un patient pour mener le patient traceur > Document d’information pour le patient.  
• Pour partager les critères impératifs avec les équipes dans les secteurs d’activité :
  •   Nouveauté > Kit d’information critères impératifs :
    • un livret > Témoignages de professionnels 
    • 6 affiches > « Consentement » « Respect de l’intimité », « Médicaments à risque » «  Traitement de la douleur » « Maitrise du risque infectieux » « Urgences vitales » (à imprimer au format A3)
  • Affiche critères impératifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement ou Affiche critères impératifs sans le logo de l'établissement

Pour les représentants des usagers

• Pour s’engager dans la démarche de certification > Fiches pratiques destinées aux représentants des usagers  
• Pour préparer l’entretien avec les experts-visiteurs > Guide d'entretien des experts-visiteurs avec les représentants des usagers  
• Pour s'approprier et présenter la démarche de certification > Supports de présentation de la certification destinés aux patients, aux usagers et leurs représentants : commenté ou non commenté 
  
  
  

Les fiches pédagogiques

Les fiches pédagogiques par thématique pour s’approprier le référentiel : les enjeux, les principales données, en quoi la certification répond aux enjeux de la thématique, points clés nécessitant une attention particulière lors des évaluations.

 

 

Rencontres régionales

Le calendrier et les replays des rencontres