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AVC, élaboration d’indicateurs de pratique clinique avec les professionnels

Dans le cadre du plan AVC et en continuité avec les travaux déjà réalisés sur l’accident vasculaire cérébral (AVC), la HAS a décidé de travailler avec les professionnels de santé à l’élaboration d’indicateurs de pratique clinique.

Nicole Denni-Krichel, orthophoniste – présidente de la fédération nationale des orthophonistes

Quelles sont les spécificités de la prise en charge de l’AVC par les orthophonistes ?  

L’intervention de l'orthophoniste débute de façon précoce au stade aigu de la maladie lors de l’hospitalisation en UNV ou dans un service de neurologie. Ensuite, elle se poursuit dans les structures d’aval, au domicile du patient ou en libéral. En premier lieu, l’orthophoniste va effectuer un bilan des troubles d’origine neurologique en fonction duquel il va proposer une prise en charge rééducative adaptée. Lors de ce bilan, il fait le point sur les grands domaines des fonctions cognitives et du langage : la communication, la pragmatique, le langage écrit, mais aussi les capacités mnésiques, les gnosies, les praxies et cherche la présence de troubles attentionnels. Les objectifs de la rééducation varient. Ils consistent à adapter le patient à son environnement, à optimisation des échanges linguistiques et des capacités de communication dans la vie quotidienne ou à développer des modes de communication palliatifs dans les situations les plus sévères.
L’implication de l’orthophoniste dans la prise en charge de la personne qui a fait un AVC doit être extrêmement rapide, dans les 15 jours qui suivent l’accident, car le bilan permettra notamment de détecter des troubles de la déglutition qui peuvent provoquer des fausses routes silencieuses.


En quoi la démarche participative et les indicateurs de pratique clinique sont-ils intéressants, notamment au regard de votre pratique ?


L’orientation des patients vers un orthophoniste n’est pas systématique. La démarche participative va permettre une meilleure orientation des patients victimes d’AVC notamment par une meilleure coordination entre les différents intervenants. La démarche participative et les indicateurs de pratique clinique vont également permettre un meilleur repérage des troubles cognitifs liés à l’AVC et ainsi une meilleure connaissance de l’impact de la prise en charge orthophonique tout au long du parcours du patient et pour l’ensemble des personnes impliquées : pour les professionnels de santé, le patient mais aussi pour ses proches. Au final, si l’hôpital et la ville travaillent mieux ensemble, de manière coordonnée, l’efficacité de la prise en charge sera améliorée, au bénéfice du patient qui reviendra au domicile plus facilement.


Professeur Marc Verny, chef de service de gériatrie – Hôpital la Pitié Salpêtrière – AP-HP – Société française de gériatrie et de gérontologie

Quelles sont les spécificités de la prise en charge de l’AVC par les gériatres ?


Globalement, le gériatre peut être amené à intervenir à toutes les phases de la prise en charge de l’AVC. A la phase aiguë, il peut être confronté, en ville par exemple, dans une EHPAD, à une personne qui présente une suspicion d’AVC. Son rôle est alors celui du médecin de premier recours. A l’hôpital, aux urgences, pour les patients qui ont un AVC potentiel mais qui ne sont pas orientés en UNV, le gériatre, appartenant à une équipe mobile par exemple, doit faire attention à ce qu’il n’y ait pas de perte de chance. En service de médecine gériatrique, il s’agit plutôt de ne pas passer à côté d’un AVC chez un patient adressé pour un événement non spécifique, non évocateur en première intention comme une confusion par exemple. Ainsi, en cas d’hémiplégie, il est simple d'avoir le « réflexe AVC » ; mais en revanche, dans un contexte de chute, l’AVC peut passer inaperçu. Le gériatre peut également être sollicité pour un avis en UNV pour un patient polypathologique face auquel les médecins de neurovasculaire seront gênés pour savoir comment effectuer la prise en charge. En phase de suivi, le gériatre devient le principal intervenant, dans la mise en place de la réadaptation, lorsqu’il s’agit de patient relevant d’un SSR gériatrique.
A chacune de ces phases, le gériatre sera amené à préciser le degré d’autonomie du patient avant l’AVC, les pathologies pré-existantes, celles actives actuellement afin de préciser l’orientation la plus performante pour la prise en charge du patient. Il s’agit de traiter ou d’anticiper les problèmes de pathologies en cascade, caractéristiques de cette population et qui peuvent retentir fortement sur l’évolution de l’AVC.


En quoi la démarche participative et les indicateurs de pratique clinique sont-ils intéressants, notamment au regard de votre pratique ?

La pluridisciplinarité demandée par la démarche participative portée par la HAS est totalement ancrée dans la pratique des gériatres : nous exerçons en permanence en équipe, avec des ergothérapeutes, des kinésithérapeutes, des assistantes sociales, des diététiciennes, etc. Le gériatre doit apprendre à surveiller certains éléments spécifiques à cette population des plus de 75 ans, souvent polypathologiques et à risque de dépendance chez qui va survenir l’AVC. Car ces situations, bien que pré-existantes à  l’AVC, vont considérablement interférer avec la problématique de l’AVC lorsqu’il survient. Ainsi, il faut gérer la fréquente rétention d’urine chez les hommes âgés, le risque d’escarres (des précautions très strictes doivent être respectées en cas d’immobilisation), la dénutrition ou encore le risque de thrombo-phlébite. En phase secondaire, les risques prédominants sont la détérioration intellectuelle et la démence. La réserve fonctionnelle diminuant avec l’âge, l’AVC ampute fortement les capacités des personnes âgées et le déficit s’installe. Les indicateurs de pratique clinique vont aider les gériatres amenés à prendre en charge des patients avec un AVC (à n’importe quelle phase), à s’assurer que tout a été fait pour le mieux.
Intégrer un groupe participatif, c’est déjà se parler, échanger. C’est souvent un élément déterminant en gériatrie. Avoir une culture partagée des différents professionnels de santé, c’est avoir un parcours optimisé et une perte de chance minimale y compris au moment de la décision d’orientation en UNV ou ailleurs. Cette démarche et les indicateurs devraient inciter les gériatres à être encore plus en interaction avec les UNV et à renforcer les échanges avec ces équipes y compris dans les discussions autour des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et de surveillance.

Docteur Jean-Michel Oriol – Médecin généraliste

Quelles sont les spécificités de la prise en charge de l’AVC par les médecins généralistes ?

Le médecin généraliste intervient majoritairement en trois temps dans la vie d’un patient atteint d’AVC ou susceptible d’être atteint :

  • en prévention,
  • en coordonnant les différents acteurs de la prise en charge lors du retour à domicile,
  • en accompagnant le patient et sa famille tout au long de son rétablissement.

La prévention est un moment clé durant lequel le médecin généraliste est attentif aux facteurs de risque : tabac, diabète ou encore hyper-tension artérielle qui augmentent le risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral. Il prend le temps d’échanger avec son patient et son entourage sur les signes devant faire suspecter un AVC (FAST) et la conduite à tenir en appelant le 15 dès l’apparition de ces  signes. Il faut aujourd’hui changer de paradigme et faire comprendre aux gens que l’AVC est une urgence tout comme l’infarctus.

Par ailleurs, coordonner les acteurs de la prise en charge d’un patient qui rentre chez lui après un passage en établissement de santé n’est pas chose aisée. En effet, la multiplication des acteurs (neurologue, médecine de médecine physique et réadaptation, kinésithérapeute, orthophoniste, infirmier ou encore ergothérapeute) ne facilite pas la communication. Formaliser son réseau avec des interlocuteurs de confiance et habitués à travailler ensemble permet de faciliter les relations, d’avoir le même niveau d’information et donc de s’assurer d’une prise en charge de qualité.

Enfin, le retour au domicile après un AVC est souvent difficile pour le patient, qui peut garder des séquelles, et son entourage. La prise en charge d’un patient après un AVC se fait sur le long terme, il arrive que des progrès apparaissent tardivement. Alors, le médecin généraliste est là en soutien sur trois plans : cognitif, physiologique et psychologique. Motivation, bonne observance du traitement, surveillance des facteurs de risque font partie des mots clés du suivi de ces patients.

En quoi la démarche participative et les indicateurs de pratique clinique sont-ils intéressants, notamment au regard de votre pratique ?

La multidisciplinarité de la prise en charge de l’AVC peut parfois complexifier la communication interprofessionnelle et donc par la même occasion la prise en charge. Une démarche participative et concertée de tous les acteurs d’une même filière de soins permet de mettre à plat les difficultés de chacun, les outils utilisés mais aussi les réussites.

De cette démarche découle des indicateurs, qui sont des sortes de balises qui permettent de s’assurer d’une bonne prise en charge d’un patient.

Des indicateurs réalisés et validés, par et avec tous les professionnels de la filière AVC permettent d’agir à plusieurs niveaux :

  • au niveau opérationnel : c’est une « check list » qui permet de s’assurer d’une continuité dans la prise en charge.
  • au niveau relationnel : ils formalisent un langage commun, tout le monde parle la même langue et se comprend. Pour le médecin généraliste, la communication avec l’établissement de santé (MCO ou SSR) est primordiale. Partager le même langage permet de simplifier cette communication.

Tous ces ingrédients permettent l’homogénéité et la qualité des pratiques et de la prise en charge, et donc d’assurer le patient d’un parcours de soins de qualité.

Mis en ligne le 25 mars 2011