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Dépistage du cancer du col de l'utérus en France

10.12.2013

Vers un dépistage national organisé

Des recommandations en faveur d’un dépistage organisé du cancer du col de l’utérus sur l’ensemble du territoire ont été publiées par la HAS en novembre 2010. La mise en œuvre d'un tel dispositif a pour objectifs de réduire les inégalités sociales et géographiques observées en France et d'atteindre en quelques années une couverture de dépistage de 80 % des femmes, comme le fixe l’objectif de la loi de santé publique du 9 août 2004 pour ce cancer, contre 57 % actuellement.

L’existence d’un dépistage individuel du cancer du col de l’utérus depuis de nombreuses années en France a déjà permis une diminution importante du nombre de cas et de la mortalité liée. Toutefois dans la situation actuelle, on constate que plus de 50 % des femmes ne sont pas ou sont trop peu souvent dépistées, qu’environ 40 % des femmes sont dépistées trop fréquemment, 10 % seulement des femmes bénéficiant d’un dépistage dans l’intervalle recommandé.
Le dépistage organisé que propose la HAS continue de s’appuyer sur les acteurs actuels du dépistage (gynécologues médicaux, gynécologues obstétriciens, médecins généralistes, sages-femmes, anatomocyto-pathologistes et biologistes). Le médecin traitant devra inciter systématiquement toutes ses patientes au dépistage et s’assurer de la bonne prise en charge en cas de résultat anormal. Pour les femmes n’ayant pas de contact avec le système de santé, un courrier personnel pourrait leur être directement adressé. La HAS recommande fortement la mise en place de démarches d’assurance qualité pour garantir le même niveau de qualité du dépistage en tout point du territoire français.


Un point sur les tests de dépistage

La HAS recommande que le dépistage organisé reste fondé sur la réalisation d’un frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans (après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle) à partir de 25 ans et jusqu’à 65 ans chez les femmes asymptomatiques ayant ou ayant eu une activité sexuelle. Elle précise que le rythme triennal du FCU ne remet pas en cause le bien-fondé d’un examen clinique gynécologique régulier.

Par rapport au FCU conventionnel, la cytologie en milieu liquide n’améliore pas de manière nette les performances du test. Toutefois, elle a pour principal intérêt de réduire le nombre de FCU ininterprétables et permet également l’utilisation de méthodes semi-automatisées de préparation des lames ainsi que la réalisation d’un test pour la détection des HPV (Human papillomavirus) sur le même prélèvement.
La HAS a estimé que la mise en œuvre du test pour la détection des HPV en dépistage primaire en population générale était actuellement prématurée. Ce test implique très probablement des stratégies différenciées en termes de populations cibles (en fonction de l’âge des femmes et de leur statut vaccinal) ainsi qu’un système d’assurance qualité du dépistage. Il nécessite également que soient précisées les modalités d’information et de communication auprès des femmes et des professionnels de santé. Par ailleurs, l’intérêt du test pour la détection des HPV en suivi post-thérapeutique des lésions précancéreuses ainsi que la place des autoprélèvements nécessitent d’être précisés. Ces questions sont actuellement évaluées par l’Institut national du cancer (Inca) ou par la HAS.


La vaccination ne remplace pas le dépistage

• pour les femmes actuellement âgées de 25 à 65 ans, le dépistage reste l’unique stratégie de prévention de ce cancer ;
• pour les jeunes femmes couvertes par la vaccination, la HAS rappelle qu’elle ne concerne que deux génotypes de papillomavirus humains, impliqués dans 70 % des cancers du col de l’utérus.
• Il apparaît nécessaire de rappeler que les résultats à long terme de l’efficacité des vaccins sur le nombre de cancers ne sont pas encore connus. Pour ces raisons, à ce stade, la HAS recommande que la communication sur la nécessité d’un dépistage régulier, conformément à ses préconisations, soit renforcée.


Un guide médecin et un guide patient pour la prise en charge de ce cancer

La HAS, en partenariat avec l’Inca, a réalisé en janvier 2010 le guide médecin « ALD n° 30 - Cancer invasif du col utérin » afin d’expliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins des patientes adultes admises en ALD pour un cancer invasif du col utérin.

En juin 2010, le guide patient « La prise en charge d'un cancer du col de l'utérus » est venu compléter ce guide médecin afin d’expliquer à la patiente le parcours de soins lors de l’entrée en ALD, de lui faciliter les échanges avec les professionnels de santé et de faire le lien avec d’autres sources d’information… Des guides patients ont également été édités concernant « La prise en charge du cancer du sein » et « La prise en charge d’un cancer de l’ovaire ».


Stéphanie Barré, chef de projet au service évaluation économique et de santé publique – HAS


Enfin une stratégie de dépistage sur le cancer du col de l’utérus !


Depuis plus de 20 ans, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) plaidait pour l’organisation du dépistage du cancer du col utérin. Certains collègues l’ont d’ailleurs organisé avec succès dans quelques régions. Plusieurs ministres avaient alors promis sa généralisation. Nous avions tenté de la faire inscrire, sans succès, dans le premier plan cancer ! Nous ne pouvons donc qu’applaudir aux recommandations de la HAS en faveur d’un dépistage organisé et évalué.

Pourquoi ?

Nous savons que tous les ans en France, 6 millions de frottis sont réalisés et payés par la sécurité sociale et que malgré cette dépense, 50 % des femmes ne sont pas ou mal dépistées. De ce fait, il persiste 3 000 nouveaux cas annuels de cancer du col, dont, nous le savons, 1 000 femmes vont mourir. Ces décès sont en grande partie évitables si le dépistage est organisé pour toutes les femmes entre 25 et 65 ans. Il faut noter que ce n’est pas un problème de financement (puisque la dépense est faite, seulement elle est mal ciblée), mais un problème d’organisation.

Comment l’organiser ?

Le dépistage organisé s’appuie sur des prélèvements cytologiques réalisés par les gynécologues (bien sûr), mais aussi par les généralistes et les sages-femmes, voire les infirmières qui doivent être formées à ces techniques simples.
La HAS propose, qu’en plus de l’action d’incitation des acteurs traditionnels du dépistage, soient prévus une invitation individuelle des femmes non dépistées et un contrôle du suivi des femmes présentant un frottis positif. Cette incitation devra s’adapter en particulier aux populations non participantes à qui on pourra proposer un autoprélèvement. Les femmes de plus de 50 ans recevront en même temps que l’invitation au dépistage du cancer du sein, une invitation à pratiquer un frottis  cervical. Pour éviter un dépistage trop fréquent (40 % des femmes), la HAS recommande un codage distinct du frottis de dépistage par rapport au frottis de contrôle fait à une femme ayant un frottis pathologique ou un traitement d’une lésion du col. La HAS recommande également l’évolution des systèmes d’information des anatomo-cytopathologistes et la mise en place, dans tous les laboratoires de cytologie, d’un contrôle de qualité interne et d’un contrôle de qualité externe sur la base d’indicateurs de performance. Enfin, les résultats des frottis seraient adressés non seulement à la patiente mais également au prescripteur du test, aux médecins de la patiente, ainsi qu’à la structure départementale de gestion de façon à permettre l’évaluation économique des performances et l’impact du dépistage sur l’épidémiologie.

Les expériences alsaciennes ou iséroises ont montré en France l’efficacité de ce dépistage organisé, tout comme l’expérience anglaise et celle des pays scandinaves. L’apparition des vaccins, dont l’effet ne se fera éventuellement sentir que dans 10 ou 20 ans, ne dispense pas la France d’un dépistage organisé de qualité car les deux vaccins ne sont dirigés que contre deux génotypes de papillomavirus (HPV 16 et 18) impliqués dans la genèse de 70 % des cancers du col, et les femmes non vaccinées risquent d’être aussi celles qui, aujourd’hui, ne se font pas dépister si elles n’y sont pas invitées régulièrement. Il est donc temps pour les gynécologues habitués à une médecine individuelle de passer à la dimension « santé publique » en participant, comme pour le sein, au dépistage organisé  bien plus efficace que le dépistage individuel. Ne nous plaignons pas d’une bonne organisation des soins et d’une bonne gestion des dépenses de santé !

Pr Jacques Lansac - ancien président du Collège national des gynécologues 
et obstétriciens français (CNGOF)

Déclaration d'intérêts
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