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Recommandations de la HAS et entretien avec le Dr Marty (Hôpital Raymond Poincaré - Garches)

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  • Les recommandations de la HAS
  • Entretien avec le Dr Marty... 
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    Les recommandations de la HAS

    La HAS a publié en 2008, dans la série des guides médecins pour les ALD, un guide sur la prise en charge des scolioses idiopathiques évolutives.
    La détection la plus précoce possible d’une scoliose est un enjeu essentiel de la prise en charge. Le médecin traitant à toute sa place dans ce repérage. Il peut être  aussi particulièrement  impliqué  en coordination  avec les autres spécialistes de l’équipe multidisciplinaire pour le soutien du patient lors du traitement au long cours.
    De même sa participation est importante  pour  la surveillance d’une scoliose d’un adolescent devenu adulte.
    Suite aux propositions formulées par la HAS, les critères médicaux d’admission publiés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 définissent la scoliose idiopathique structurale comme « évolutive », supprimant la référence à un angle ou a une maturation rachidienne.

    Dr Julien Carricaburu - Chef de projet – Service Maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades - HAS

     


    Entretien avec le Dr Marty... 

    La scoliose est une déformation structurée du rachis dans les trois plans de l’espace, elle est à différencier de l’attitude scoliotique.

    On décrit 3 types de scolioses :
    - scoliose de l’enfant et de l’adolescent  idiopathique ou secondaire ;
    - scoliose de l’adulte idiopathique ou secondaire (continuité de la précédente) qui peut continuer d’évoluer après maturité osseuse ;
    - scoliose dite dégénérative ou De Novo qui apparait et évolue tardivement.
    L’incidence de la scoliose idiopathique de l’enfant est d’environ 3 %, et celle de l’adulte idiopathique et dégénérative est estimée selon les études entre 30 et 60 %. Avec le vieillissement de la population, la scoliose dégénérative de l’adulte pose un problème de santé publique.

    La prise en charge nécessite un examen clinique et radiologique chiffré :
    - examen clinique de la statique du rachis de face et de profil, mesure d’une ou des gibbosités, de la taille debout et parfois couchée, examen neurologique complet, examen général, examen d’un rachis douloureux, stade de maturation sexuelle et courbe de croissance.
    Il faut se méfier d’une scoliose secondaire en cas de rachis raide, douloureux, d’une anomalie à l’examen neurologique, d’une courbure thoracique gauche, de signes dysmorphiques, d’hyperlaxité, de tâches « café au lait », ou d’une pilosité anormale.
    - examen radiologique comprenant systématiquement des radiographies standards «full-spine» du crâne aux têtes fémorales inclues, de face et de profil. Ces radiographies sont faites debout ou parfois en position couchée chez le petit enfant et le « non marchant », pour apprécier le caractère structuré ou l’effondrement en charge.
    Ces radiographies doivent être données sur film avec un agrandissement correct et une définition correcte des vertèbres, sinon sur CD. On mesure les angles de Cobb, les paramètres de profil qui permettront le suivi précis de l’évolution. On note les dislocations. Parfois, des clichés électifs sont nécessaires. Chez l’enfant, on fait des radiographies pour apprécier l’âge osseux : main gauche (face), coude (face et profil) et chez l’adolescent une radiographie enfilant les crêtes iliaques pour déterminer le stade du Risser (0 à 5).
    Les examens cliniques et radiologiques ainsi que la comparaison éventuelle à des radiographies anciennes permettent d’affirmer ou non le caractère évolutif de cette scoliose et d’apprécier sa vitesse évolutive. En cas de doute, il faut surveiller cliniquement et radiologiquement (3 à 6 mois chez l’enfant, et 1 à 5 ans chez l’adulte, selon le risque estimé).

    Parfois un scanner 3D est nécessaire, en particulier pour analyser des malformations vertébrales. L’IRM 3D du rachis entier est indispensable en cas de suspicion de scoliose secondaire, avec des coupes coronales, sagittales et transversales et une éventuelle injection pour rechercher une tumeur.  La séquence Short Tau Inversion-Recuperation (STIR) est  indispensable dans l’analyse de ces rachis douloureux. Le scanner, l’IRM, les radiographies du rachis (en traction ou suspension) et les clichés en bending permettront de décider la stratégie chirurgicale. En cas de canal rétréci, la myéloIRM suffit souvent, mais parfois la myélographie est nécessaire pour une scoliose très effondrée. Des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont parfois nécessaires.

    Le traitement de la scoliose évolutive de l’enfant est le corset et parfois la chirurgie.
    On associe la kinésithérapie, mais seule, elle n’arrête pas l’évolution d’une scoliose.
    Le type de corset et le temps de port du corset (nocturne, partiel ou 20h/24h) dépendent de l’âge, du type, de la vitesse évolutive de la scoliose, et de sa topographie.
    Une scoliose non évolutive ne nécessite pas de corset car le but du traitement est de stopper l’évolution.
    La détection précoce de la scoliose chez l’enfant par les pédiatres, généralistes, infirmières scolaire, médecins du sport, rhumatologues et orthopédistes est nécessaire pour un traitement précoce.

    La qualité du corset est primordiale, le corset doit être fait en collaboration avec le médecin spécialiste et l’appareilleur, et doit toujours être vérifié par le médecin à la livraison et au cours du suivi du patient. Il est difficilement concevable de laisser un enfant dans un corset qui est mal supporté ou non adapté.

    Le sport n’est pas contre-indiqué dans la scoliose idiopathique.
    L’indication chirurgicale repose sur un ensemble de critères cliniques et radiologiques. Elle est décidée par le médecin et/ou le chirurgien spécialiste.

    Le traitement de la scoliose adulte comprend la kinésithérapie de qualité, les corsets et la chirurgie, sachant que la chirurgie présente plus de complications lorsque le sujet est âgé. Aussi, on opère rarement après 70 ans.

    Les corsets de l’adulte sont de différents types selon le matériel, la hauteur, ou encore les valves mono ou bivalve. Les principaux sont le corset dit du «Vésinet» en plastique mono ou bivalve, et le corset haut avec appuis préhuméraux ou préthoraciques pour les gros effondrements et en particulier les camptocormies. Le corset coutil baleiné fait sur mesure est prescrit en cas de scoliose peu évolutive douloureuse ou en alternance avec un corset dur.

    Le but du corset adulte est d’améliorer le retentissement fonctionnel et les douleurs, de rétablir l’équilibre du rachis et si possible freiner l’évolution.  Il existe  très peu de travaux actuellement dans la littérature sur le corset dans la scoliose adulte. Il existe des travaux en cours par Groupe étude scoliose (GES).
    Le traitement des douleurs comprend les traitements médicamenteux, la rééducation, les corsets mais aussi les infiltrations radioguidées faites par des médecins expérimentés dans ces déformations du rachis (discale, foraminale, articulaire postérieure, ostéophyte). Ces infiltrations sont une excellente alternative thérapeutique, en particulier chez le sujet âgé chez lequel la chirurgie est à risque.

    Les corsets sont faits à partir d’un moulage soit en plâtre (couché ou debout selon le type de scoliose) soit informatisé. Cependant, les moulages des scolioses paralytiques ou sévères ou avec importantes parties molles sont faits de préférence en plâtre.
    Tout traitement doit être suivi cliniquement et radiologiquement pour l’enfant tous les 3 à 4 mois pendant la période d’évolution, avec réadaptation ou renouvellement des corsets, et tous les 1 à 3 ans pour les adultes.
    La chirurgie est une arthrodèse vertébrale enraidissant plusieurs étages, associant une instrumentation-correction-greffe.

    Décembre 2011
    Dr Catherine Marty - Hôpital Raymond Poincaré - Garches

    Déclaration d'intérêts
    Consultez la déclaration publique d'intérêts du Dr Catherine Marty

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