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Programme de prise en charge pour l'insuffisance cardiaque

06.12.2011
Mots clés : 

L’insuffisance cardiaque n’est pas une maladie comme les autres. Elle associe un pronostic sombre avec moins de 50 % de survie à 3 ans, un fort taux de ré-hospitalisation (près de 50 % à 6 mois dans le registre Ofica), tous les âges de la vie sont concernés même si elle touche très majoritairement des patients de plus de 70 ans. Elle a donc un coût humain, social et financier majeur. En dépit des progrès thérapeutiques des dernières décennies, la situation reste critique, ce d’autant plus que sa prévalence croît du fait du vieillissement de la population. Si les thérapeutiques ont changé, son management « pratique » n’a pas évolué depuis la mise en évidence du rôle du cœur dans l’hydropisie, à la différence de nombreux autres pays européens.

Entretien avec le Dr P. Jourdain, Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque (UTIC) et école du cœur - CH - Pontoise


En 1998,  dans le cadre du développement interne du service de cardiologie de Pontoise, le Dr Funck et moi même avons décidé, avec l’aide du Pr M Desnos, d’adapter la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Le constat initial était que :
- au sein d’un hôpital et à la différence des patients atteints de syndromes coronariens, les insuffisants cardiaques  étaient majoritairement hospitalisés en dehors de la cardiologie, conduisant selon la littérature, a une augmentation des durées d’hospitalisation et une diminution du pourcentage des traitements recommandés à la sortie ;
- la sortie est rarement « préparée » avec une absence quasi constante de programmation des instaurations de traitements recommandés ne pouvant être initialement prescrits (béta-bloquants) après la sortie ;
- une absence d’information ou d’éducation thérapeutique du patient concernant les règles à suivre à la sortie ;
- une sous optimisation du traitement médical (hors diurétiques) dans le cadre du suivi chronique ;
- une faible implication du patient et de ses proches ;
- la quasi impossibilité de réaliser une évaluation transversale du fait de l’absence d’outil adapté.
Le cahier des charges posé par le chef de service était donc de mettre en place, à budget constant, une structure interne/externe permettant de lever ces freins et de développer un lien ville-hôpital-patients pour permettre une optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aisée par une évaluation interne régulière.

La première étape fut de créer une structure d’hôpital de jour avec le personnel et dans les locaux du service (réaffectation de personnels, utilisation de locaux du service, reconfiguration de chambres destinées initialement à l’hospitalisation complète). L’objectif était de permettre à tous les patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique de bénéficier d’une éducation thérapeutique complète (avant l’heure car ayant débutée en 1999), d’une introduction de traitement béta-bloquant spécifique dans un délai inférieur à un mois après leur sortie dans des conditions de sécurité optimales. Une analyse pronostique complète et multi-modale était effectuée et la surveillance de la réponse tensionnelle et de la fréquence cardiaque aux béta-bloquants permettait de dépister l’apparition d’une intolérance éventuelle, ce qui nous à permis d’obtenir une tolérance de plus de 98 % aux bétabloquants, en dépit d’un âge élevé et d’une forte poly-médication des patients. Le suivi des patient devenant de ipso facto un suivi conjoint ville-hôpital, qui nécessita et nécessite encore une grande ouverture d’esprit des uns vis-à-vis des autres. Dans notre cas, nous avons eu la chance de bénéficier du soutien de collègues libéraux motivés et ayant une forte implication dans la prise en charge de ce type de patients.

La seconde étape fut la décision de concentrer les patients insuffisants cardiaques dans une aile du service et de « senioriser » la prise en charge de cette aile avec un médecin responsable.Les objectifs étaient de diminuer la iatrogénie (due par exemple au maintient des IEC sous traitement intraveineux par diurétiques) et la durée de séjour (11 jours en France versus 3 aux USA) d’une part, et d’autre part, de permettre un meilleur suivi d’un cahier de prise en charge des patients insuffisants cardiaques hospitalisés (pas de dosage de BNP entre entrée et sortie, sortie précoce sous IEC, surveillance du poids, poids de sortie, éducation thérapeutique, planification d’une prescription de béta bloquant devant être indiqués sur le compte rendu qui devait être envoyé dans les 3 jours suivant la sortie). Enfin, la mise en œuvre d’une planification de la prise en charge à la sortie, en fonction des données clinico-biologiques, avec réaffectation rapide sur l’hôpital de jour pour les patients les plus à risque a été effectuée.

La troisième étape fut de créer, mettre en place et développer une structure destinée à l’éducation thérapeutique des patients atteints de pathologies cardiovasculaires chroniques.Pour ce faire, nous avons débuté en 1999 avec des patients atteints d’insuffisance cardiaque puis, nous avons élargi la démarche aux pathologies coronaires (Prix Hoptria 2004), aux anticoagulants/ antiagrégants (PRIX Medex MACSF 2007), puis aux patients porteurs de défibrillateurs pacemakers multi-sites. Les éléments clefs de ce type de prise en charge éducationnelle étaient une évaluation régulière multi professionnelle, le développement d’outils spécifiques intégrés à la pratique afin de faciliter leur utilisation, un brainstorming permanent ainsi qu’un travail de fond avec les associations de patients.  Ce travail s’est malheureusement fait à « coût constant », par des réorganisations internes, au prix d’une sur-sollicitation des équipes publiques et privées.  Pour ce faire, nous avons bénéficié d’une aide éclairée et constante des Pr Desnos et Juillière qui ont permis à l’éducation thérapeutique de se développer en cardiologie.  Sans eux, il est probable que ce programme n’aurait pas vu le jour. L’intérêt du modèle est sa facilité de mise en œuvre avec une boite à outil transversale, adaptable a toute pathologie, et ne nécessitant pas un investissement irréaliste en termes de temps et de locaux.  Depuis de nombreuses années, notre équipe s’est impliquée dans la formation des étudiants (Paris V, Ifsi) et dans la formation continue des professionnels de santé déjà formés (actuellement plus de 40 équipes accueillies en stage).

La quatrième étape fut de développer un système qualité associé, le Casper (cellule d’amélioration et de suivi professionnalisée), qui a permis la validation de la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles par la HAS en 2006. Pour faciliter cette démarche dans l’Utic jour, nous avons créé et développé un outil spécifique de suivi basé sur Acess nous permettant une analyse en temps réel des indices pronostiques, thérapeutiques ou éducationnels pour un même patient, comme pour l’ensemble de notre population suivie, ce qui permet facilement, par exemple, d’identifier les patients pouvant bénéficier de la mise en place d’un défibrillateur, et chez qui l’indication n’avait pas encore été soulevée…

La cinquième étape fut la réalisation d’un audit externe par l’intermédiaire du Dr Zuily et de l’université de Nancy qui ont travaillé sur l’impact de la création de l’Utic sur une dizaine d’années  (décès intra-hospitaliers et ré-hospitalisations à 6 mois). Ce travail coopératif a permis de conforter nos données et de prouver la validité scientifique du concept d’unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque. Dans ce travail, les ré-hospitalisations comme la mortalité intra-hospitalière, de même que comme nous l’avons montré dans d’autres travaux, le taux d’hospitalisation en Usic / réanimation sont significativement diminués par la création de l’Utic.Malgré toutes ces avancées, malgré la tenue de nos objectifs, malgré notre plan qualité… la bataille pour la survie reste toujours d’actualité, et l’avenir toujours incertain. Après maintenant treize ans de fonctionnement (de combat… devrait-on dire), la mission semble globalement remplie. Lorsqu’elle est associée à un système de suivi qualité et à une évaluation régulière, l’Utic permet d’améliorer très nettement la qualité des soins et leur efficience, à condition de s’assurer que l’évaluation ne soit pas trop espacée.

Créer une Utic n’est donc pas simplement réaffecter des locaux, mais mettre en place un système intégré. Cette notion d’intégration est récurrente dans toute structure « moderne » de l’hôpital et repose plus sur des équipes multiprofessionnelles polycompétentes avec un leadership établi sur des locaux normés avec un outil informatique omniprésent. Rappelons-nous que le socle de notre métier est humain plus que technique.

Dr Patrick Jourdain - Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque (UTIC) 
et école du cœur - CH - Pontoise

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêt du Dr Patrick Jourdain

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