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Ostéoporose

05.12.2011

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Indications de l'ostéodensitométrie

L'ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables d'une augmentation du risque de fracture. L'objectif de son traitement est de prévenir la survenue de fractures.
La résistance osseuse, donc le risque de fracture, est évaluée en fonction, notamment, du contenu minéral osseux ou densité minérale osseuse (DMO).
La densitométrie par absorptiométrie biphotonique aux rayons X est la technique de référence pour mesurer la DMO.
Son résultat est exprimé par le T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux (rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur ou poignet).
• T-score > - 1 : densité normale
• - 2,5 < T-score ≤ - 1 : ostéopénie
• T-score ≤ - 2,5 : ostéoporose (dite sévère en cas de fracture)
L’ostéodensitométrie est donc un examen clé, mais ses indications sont limitées. En effet, la mesure de la DMO n'est utile que chez les personnes présentant des facteurs de risque d’ostéoporose, dont dépendent ces indications.

Indications dans la population générale

Affection ou traitement inducteur d’ostéoporose

  • corticothérapie systémique en cours, prescrite pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (de préférence au début du traitement) ;
  • antécédent documenté d’hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation ou l’estrogénoprivation chirurgicale [orchidectomie, ovariectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un agoniste de la Gn-RH]), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogénèse imparfaite.

Signes d’ostéoporose

  • découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ;
  • antécédent personnel de fracture périphérique de fragilité (c’est-à-dire survenue sans traumatisme majeur – sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical). Devant des signes d’ostéoporose, les recommandations actuelles préconisent la recherche d’une maladie responsable d’une ostéoporose secondaire, ou d’une cause tumorale ou traumatique de fracture.

Indications supplémentaires chez la femme ménopausée :

  • antécédent de corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone ;
  • indice de masse corporelle (IMC) < 19 kg/m2 ;
  • antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré ;
  • ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause. Sous traitement hormonal de la ménopause (THM), l’ostéodensitométrie n’est pas indiquée si les doses utilisées sont celles recommandées pour prévenir l’ostéoporose (et non pas seulement pour soulager les troubles climatériques).

Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie n’est indiquée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient.
La DMO n'est pas le seul déterminant de la résistance osseuse
, donc du risque fracturaire et de la décision thérapeutique. Les recommandations de l'Afssaps actualisées en 2006 proposent une stratégie de décision en fonction de l’ensemble des facteurs de risque de fracture : la DMO, mais aussi l'âge, les antécédents personnels de fractures par fragilité et d’autres facteurs de risque. Ces éléments peuvent permettre de prescrire un traitement avant la première fracture.

Facteurs de risque de fracture

  • antécédent personnel de fracture par fragilité ;
  • âge > 60 ans ;
  • antécédent de corticothérapie systémique (≥7,5 mg/jour d’équivalent prednisone pendant au moins trois mois) ;
  • antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent du premier degré ;
  • masse corporelle < 19 kg/m2 ;
  • ménopause précoce (avant 40ans) ;
  • tabagisme ;
  • alcoolisme ;
  • baisse de l’acuité visuelle ;
  • troubles neuromusculaires et orthopédiques.

Les indications d’un éventuel traitement médicamenteux dépendront de l’existence ou non d’une fracture évocatrice d’ostéoporose (et, le cas échéant, d’une corticothérapie en cours).
Dans tous les cas, un traitement ne sera prescrit qu’après avoir corrigé une éventuelle carence en calcium et/ou en vitamine D (chez les sujets les plus âgés notamment), par ajustement des apports alimentaires et/ou supplémentation médicamenteuse.
On s’efforcera, le cas échéant, d’obtenir le sevrage tabagique.
Enfin, il faut rappeler que la prévention des chutes fait partie de la prise en charge globale des patients ostéoporotiques.

Dr Frank Stora - Chef de projet - Direction de l'évaluation médicale économique et de santé publique - HAS


Prise en charge de l'ostéoporose

Définir les conditions de prise en charge de l’ostéoporose n’est pas chose facile, car le diagnostic de cette maladie est lui-même compliqué, et la révélation de son existence se manifeste le plus souvent par la survenue de fractures de fragilité (traduction de la diminution de la résistance osseuse qui caractérise l’ostéoporose). Ainsi, les recommandations successives au cours des années, dont celles de la HAS, ont progressivement évolué vers l’identification de patients à risque de fracture et la sélection des facteurs de risque les plus pertinents dans cette démarche. L’objectif thérapeutique principal étant de réduire ce risque de fracture, il est en effet logique de vouloir le proposer à ceux qui en bénéficieront le plus avec le meilleur rapport bénéfices/risques possible.

A côté de l’âge et des antécédents personnels ou familiaux de fracture, la densité minérale osseuse (DMO) s’est imposée comme la mesure métrologique la plus fiable et la plus simple à obtenir pour apprécier le statut osseux, à tel point que l’OMS a proposé il y a près de 20 ans maintenant, une valeur seuil de DMO pour définir l’ostéoporose. Ce souci de simplification du problème s’est cependant heurté à la réalité des données épidémiologiques pour finalement brouiller les messages. Près de la moitié des malades ayant des fractures de fragilité ont en effet une DMO supérieure au seuil de -2.5 T-score. Ils sont pourtant bien atteints de la même maladie que ceux ayant une DMO basse, maladie dont ils viennent d’avoir la démonstration avec des conséquences significatives non seulement sur leur morbidité et leur qualité de vie mais aussi pour beaucoup de fractures, sur leur mortalité.

L’amélioration des pratiques professionnelles à laquelle est attachée la HAS repose sur l’évaluation de ces pratiques et leur confrontation avec les données scientifiques enrichies continuellement. Loin de remettre en question l’intérêt de la densitométrie qui constitue toujours un élément incontournable de l’évaluation du statut osseux, ces données nous poussent à intégrer le facteur de risque de fracture aux autres facteurs identifiés, dans des scores composites prenant en compte l’influence respective de chacun d’eux. Elles incitent aussi à trouver d’autres méthodes complémentaires ou supérieures qui amélioreront l’identification des patients à risque de fracture, et donc le diagnostic de l’ostéoporose.

Un autre challenge important sera de mieux répondre aux interrogations des prescripteurs mais aussi des malades, sur l’évolution dans le temps du rapport bénéfices/risques des traitements de l’ostéoporose et donc de leur durée alors que nous sommes face à une maladie chronique que nous ne savons actuellement pas guérir.

Décembre 2011
Dr Thierry Thomas - Inserm U1059 - Service de rhumatologie - CHU St-Etienne

Déclaration d'intérêts
Consulter la déclaration publique d'intérêts du Dr Thierry Thomas

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