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GESTION DES RISQUES – JAM – N°14 – Août / Septembre / Octobre 2010

Grille ALARM, un outil pour structurer l’analyse des causes

Depuis plus de 10 ans, la recherche et la littérature mondiale 1-2 sur la sécurité des patients révèlent l’importance des risques médicaux dans les structures hospitalières.  Avec 350 000 à 460 000 évènements graves par an, dont 120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables, l’étude ENEIS3 réalisée en 2004 en France confirme cette réalité.  Un deuxième constat est que le facteur humain apparaît fréquemment comme cause immédiate des évènements indésirables4. Avant 1990, l’approche culturelle en gestion des risques était orientée vers la recherche de responsabilités des auteurs d’erreurs.  A partir de 1990, J.Reason5 développe une nouvelle approche du risque en considérant que l’erreur humaine est inévitable. « Bien que nous ne puissions changer la condition humaine, nous pouvons modifier les conditions dans lesquelles les humains travaillent…

Les erreurs humaines sont perçues comme des conséquences plutôt que comme des causes…». Il faut comprendre que les erreurs humaines, causes immédiates fréquentes des événements indésirables, se développent dans un contexte (de causes profondes) favorisant leur survenue. Cette approche est qualifiée de systémique, car tournée vers la compréhension des défaillances des systèmes complexes. L.Leape6 abonde dans ce sens en affirmant « L'erreur (humaine) n'est pas évitable mais elle est relativementprévisible. Si l’ampleur de l’erreur médicale est énorme, c’est en raison du recours à des systèmes mal conçus et non pasde l’irresponsabilité du personnel ». D.Berwick7 renforce cette approche systémique du risque en démontrant que seulement 2 à 3 % des erreurs cliniques sont attribuables à l’incompétence, à l’imprudence, au sabotage ou à la négligence grave, révélant ainsi que 97 à 98% des erreurs cliniques sont attribuables en fait aux dangers que recèlent les systèmes de santé. L’adage “Errare huminum est, perseverare diabolicum” prend alors tout son sens. La démarche de gestion des risques ne doit pas se centrer uniquement sur le traitement des causes humaines (immédiates) des événements indésirables mais, pour lutter efficacement contre leur survenue, rechercher et traiter les conditions défavorables du système, c'est-à-dire les causes profondes ou latentes.

C’est dans cet esprit qu’une méthode d’analyse a été développée en 1999 par un groupe coopératif de recherche composé du « Clinical Safety Research Unit » (Imperial College London) et de l’« Association of Litigation And Risk Management » (ALARM), sous la présidence de C. Vincent. Il s’agit d’un protocole reconnu et utilisé dans les systèmes de soins pour enquêter et analyser des incidents8-9. L’objectif est, à partir de l’identification de la ou des causes immédiates d’un évènement (par exemple : action ou omission commise dans le processus de soin, lapsus, erreur de discernement, oubli, geste non sûr, mise en oeuvre incorrecte ou incomplète d’une procédure, manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards), de rechercher les causes racines, facteurs contributifs à la survenue des ces erreurs pour les corriger en installant des défenses ou barrières, afin de créer un environnement plus sûr.

Le protocole élaboré par C.Vincent s’appuie sur un outil, la grille « ALARM ». Cette grille, adaptée aux établissements de santé, classe l’ensemble des causes racines en 7 catégories (cf schéma) permettant une exploration systématique du contexte de l’évènement, d’une sphère proche de l’acte de soin (Patient, Tâches à accomplir, Soignant), vers des couches organisationnelles de plus en plus éloignées (Equipe, Environnement de travail, Organisation et Management, Contexte institutionnel). Dans chacune des 7 catégories et en fonction des auteurs, il existe une liste de facteurs contributifs. Dans la grille développée pour l’accréditation des médecins, 37 facteurs contributifs sont déclinés avec la possibilité pour un expert de définir, dans chaque catégorie, un nouveau facteur au cours d’une analyse.

L’utilisation de cette grille sera un changement majeur dans l’analyse des EPR, mis en oeuvre fin 2010. Après que les premières analyses de la base de retour d’expérience REX, réalisées en 2008 et 2009, aient montré une insuffisance d’identification des causes profondes (sur l’ensemble des EPR analysés, une deuxième cause n’apparaît que dans moins de 50% des cas), l’objectif est de favoriser leur identification avec l’intégration de la grille ALARM dans l’EPR au niveau informatique. La grille facilitera également :

  • le questionnement du médecin déclarant,
  • le travail d’analyse de l’expert,
  • la recherche des causes communes aux EPR enregistrésdans la base REX (au sein d’une spécialité donnée et en inter-spécialités).
Un accompagnement sera proposé aux OA-Accréditation pour mettre en oeuvre cette évolution (consulter P.Chevalier et le prochain numéro du JAM).

 

ALARM Petit Schéma

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- Philippe CHEVALIER



1. Institute of Medicine, Kohn L, Corrigan J, Donaldson M.
To err is human: building a safer health system. Washington (DC) 1999.
2. UK - Departement of health. “An organisation with a memory”, 2000
3.
Etude ENEIS 2004
4: Analyse descriptive de 6469 EPR acceptés dans la base REX en mai 2009 ; cf JAM8_2009_07_03
5. Reason J. “Human error: models and management”, BMJ, vol. 320, n° 7237, 18 mars 2000, p. 768-770.
6. Dr Lucien Leape
http://www.npsf.org/
7. Berwick DM. Président et PDG, The Institute for Healthcare Improvement, dans une déclaration au Committee on Senate Appropriations Subcommittee of Labor, Health and Human Services, le 13 mars 2003.
8. Systems analysis of clinical incidents –
The London Protocol Vincent C
9. How to investigate and analyse clinical incidents Vincent C., BMJ 2000;320:777-781



Index Journal de l'accréditation des médecins

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Mis en ligne le 02 août 2010