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La démarche d'alerte via les Patient Safety Indicators (PSI)

07.07.2015

La politique nationale des indicateurs de qualité et sécurité des soins en établissements de santé en place depuis 2008 vise les mêmes objectifs que le dispositif de certification des établissements de santé.

Contexte

La politique nationale des indicateurs de qualité et sécurité des soins (IQSS) en établissements de santé en place depuis 2008 vise les mêmes objectifs que le dispositif de certification des établissements de santé (ES) : le pilotage interne de la qualité en établissements de santé, la transparence et l’information des usagers, ainsi que la régulation externe par la qualité.

Historiquement, les IQSS sont des indicateurs de niveau établissement (TBIN) ou des indicateurs recueillis par les ES à partir des dossiers patients (indicateurs « IPAQSS »). La charge de travail liée au recueil des indicateurs est une préoccupation constante de la HAS et de la DGOS, qui ont lancé en 2009 des appels à projet sur le thème du développement des indicateurs de qualité et sécurité des soins à partir des bases médico-administratives. En effet, en l’absence de bases de données cliniques nationales structurées, les indicateurs calculés à partir des bases médico-administratives apparaissent comme une alternative incontournable. Les IQSS de type résultat ainsi calculés revêtent un intérêt majeur pour les établissements de santé (ES), les professionnels de santé, le régulateur et les usagers.

Suite à l’appel d’offres, le projet Clarte a produit sur le domaine de la sécurité des patients des recommandations françaises sur le développement, l’utilisation et la diffusion des PSI (Patient Safety Indicator), et un PSI candidat à un déploiement national en ES : le PSI 12 spécifique des thromboses veineuses profondes (TVP) et embolies pulmonaires (EP) après pose de prothèse de hanche (PTH) ou de genou (PTG).

Avantages et limites des indicateurs de résultats mesurés à partir du PMSI

- Le principal avantage des indicateurs fondés sur les bases médico-administratives est leur recueil automatisé avec possibilité de suivi dans le temps sans charge de travail supplémentaire de saisie pour les ES. Ces indicateurs permettent d’identifier les ES, les services ou les populations nécessitant une investigation plus approfondie. De ce fait, ils représentent un levier disponible pour le pilotage interne de la qualité des soins et de la sécurité des patients.
- La principale limite est liée à la qualité du codage des évènements et des comorbidités dans le PMSI, lui conférant une utilisation comme système d’alerte, « alerte » qui reste à confirmer par retour au dossier.

Le retour d’expérience des pays anglo-saxons rapporte des effets indésirables de leur utilisation pour le financement à la qualité et la diffusion publique comme la sélection des patients, une modification des politiques de sortie/transfert.

Proposition HAS : Tous ensembles, pour intégrer les indicateurs de résultats dans des démarches qualité

La HAS en 2015 assure le pilotage opérationnel du développement et du déploiement national d’indicateurs de résultats calculés à partir du PMSI dans l’objectif de l’amélioration du service rendu au patient.

Pour atteindre cet objectif, tout en évitant les effets indésirables rapportés dans les pays anglo-saxons, la HAS utilise une méthode fondée sur 4 leviers complémentaires :
- une approche collaborative, impliquant toutes les parties prenantes dès le développement, y compris les représentants d’usagers et les patients,
- une mesure d’indicateur de résultat ajusté qui ait du sens pour les professionnels, validé pour une utilisation à visée de pilotage interne,
- assorti de consignes de codage dédiées et de points clés des pratiques professionnelles recommandées en lien avec l’indicateur,
- une restitution individuelle aux ES avec en cas d’alerte, un retour au dossier du patient pour confirmer l’alerte, et si justifiée, la mise en place d’une approche collégiale de gestion des risques.

Ces leviers permettent de fédérer toutes les parties prenantes autour du même objectif, d’améliorer les pratiques professionnelles et les pratiques de codage et d’impulser localement le processus de gestion des risques pour les alertes. La restitution individuelle aux établissements de santé du PSI 12 spécifique aux PTH et PTG est envisagée en 2016. Une mesure nationale de la valeur prédictive positive (VPP) de l’indicateur par des ES volontaires sera réalisée à distance, pour contrôler à nouveau sa validité pour une utilisation à visée de pilotage interne°.

Les indicateurs de résultat : outils d’alertes & gestion des risques en ES

En cas « d’alerte », confirmée par retour au dossier, l’ES est tenu de conduire une analyse des causes possibles, pour cibler des actions d’amélioration suivies de manière collégiale au sein de l’établissement dans le cadre de la gestion des risques en lien avec les équipes directement concernées par l’alerte, les directeurs d’établissement, présidents de CME, directeurs des soins et représentants de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC et groupes qualité risques).

Cette démarche est à valoriser dans le Compte Qualité, car elle relève du processus « alerte, analyse, plan d’action et suivi ».

Information

La mobilisation et la collaboration de toutes les parties prenantes revêtent ici toute leur importance pour que le 1er indicateur de type résultat mis en œuvre en France soit une réussite partagée entre responsables qualité,

professionnels de santé, médecins DIM et représentants des usagers, au service de l’amélioration de la qualité

des soins et de la sécurité des patients dans les établissements français.


Linda Banaei-Bouchareb et Sandrine Morin – Service indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

° L’utilisation de ce PSI 12 pour le pilotage interne requiert une valeur prédictive positive (VPP) d’au moins 75 %. Une utilisation pour la comparaison interétablissements ou la diffusion publique sera envisageable lorsque la VPP le permettra (VPP proche de 85-90 % pour une comparaison inter-ES). La VPP correspond au pourcentage de séjours avec évènements identifiés dans le PMSI qui sont confirmés car tracés dans les dossiers des patients correspondants.

Pour en savoir plus :
Développement et mesure des PSI en France