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Comment éviter la confusion entre antiseptique et anesthésique injectable ?

Outil d'amélioration des pratiques professionnelles - Points-clés et solutions - Mis en ligne le 19/04/13

Points clés et solutions pour la sécurité du patient

Les deux produits sont d’aspect identique (incolore). Ils sont déconditionnés par un professionnel paramédical (aide-opératoire, panseuse) et versés dans des cupules stériles similaires (taille et couleur) sur la zone de travail stérile du chirurgien lors de la préparation de l’intervention. 

Les produits sont utilisés à des temps différents : le premier pour la désinfection cutanée du site opératoire, le second, après champage du patient, pour l’anesthésie locale. Les deux cupules restent néanmoins sur le champ de travail durant cette période. 
La proximité de deux produits d’aspect identique crée un risque élevé de confusion lors de leur utilisation et de conséquences graves pour le patient si l’antiseptique est injecté à la place de l’anesthésique. 

Cette situation a été mise en évidence par des déclarations spontanées d’événements indésirables survenus à des chirurgiens. 219 événements porteurs de risque ont été analysés.

Date de validation - janvier 2013

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