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Contraception : focus sur les méthodes efficaces

26.09.2013

La HAS a réalisé un travail sur la contraception. Objectif : aider le professionnel de santé à identifier et à proposer la ou les méthodes les plus adaptées au profil et à la situation des personnes qui le sollicitent. Explications d’Emmanuelle Cohn*, coordinatrice du projet (HAS).

Un document de synthèse sur la contraception a été réalisé. Il comprend un focus sur les méthodes les plus efficaces. Comment définit-on une méthode très efficace ? 

L’efficacité d’une méthode contraceptive est définie par le nombre de grossesses non désirées qui surviennent lors d’une utilisation correcte. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), une contraception est considérée comme très efficace si le nombre de grossesses non désirées pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation correcte et régulière de la méthode est < 1.
Selon cette définition, la contraception hormonale (progestative ou estroprogestative), la contraception intra-utérine et la stérilisation (masculine et féminine) sont les moyens les plus efficaces pour éviter les grossesses non désirées.
Les autres moyens (préservatif, spermicide, diaphragme avec spermicide, cape cervicale, méthodes dites « naturelles » : méthodes d’ovulation, des deux jours, des jours fixes, retrait, etc.) sont moins efficaces. Parmi ceux-ci, le préservatif masculin a le taux de grossesses non désirées le plus bas mais comporte un risque élevé d’échec dans son emploi courant.

Doit-on se focaliser sur la seule efficacité des méthodes contraceptives ?

Deux autres aspects sont à considérer : la notion de choix de la méthode contraceptive par les personnes concernées et les risques de transmission des infections sexuellement transmissibles. Le préservatif est la seule méthode qui a fait la preuve de son efficacité dans la prévention de la transmission de ces infections.

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infographie : Pascal Marseaud


La contraception hormonale (estroprogestatifs et progestatifs)

• Contraceptifs oraux estroprogestatifs (COEP). Les plus récents (3e ou 4e génération) exposent à un risque accru d’accident thromboembolique veineux (4 sur 10 000 contre 2 sur 10 000 pour les contraceptifs de 1re ou 2e génération contenant moins de 50 μg d’éthinylestradiol). Il convient donc de préférer les contraceptifs de 1re ou 2e génération les moins dosés en éthinylestradiol lors de la prescription.
• Contraception estroprogestative transdermique (Evra®). L’efficacité de ce patch a été établie chez des femmes âgées de 18 à 45 ans. Elle peut être diminuée chez les femmes pesant 90 kg ou plus.
• Contraception estroprogestative vaginale (Nuvaring®). L’efficacité de cet anneau vaginal a été établie chez des femmes âgées de 18 à 40 ans.
Le risque d’événement thromboembolique veineux associé à l’utilisation du patch est similaire à celui observé avec les COEP de 3e ou 4e génération. Le risque associé à l’utilisation de l’anneau est au moins identique à celui observé avec les  COEP de 2e génération.
• Contraception orale progestative (Cerazette® et génériques et Microval®).
La contraception progestative par voie orale peut être utilisée en cas d’antécédent de thrombose. Cependant, par précaution, elle est contre-indiquée en cas de thrombose en cours.
• Contraception progestative sous-cutanée (Nexplanon®). Son efficacité a été établie chez les femmes entre 18 et 40 ans. La Commission de la transparence de la HAS a situé ce contraceptif en deuxième intention. Cet implant peut être utilisé en cas d’antécédent de thrombose. Cependant, il est contre-indiqué en cas de thrombose en cours. Chez les femmes en surpoids, l’effet contraceptif au cours de la 3e année d’utilisation peut être inférieur à celui observé chez les femmes de poids normal.
• Contraception progestative injectable (Depo-Provera®). Ce contraceptif est prescrit lorsqu’il n’est pas possible d’utiliser d’autres méthodes. Son utilisation n’est pas recommandée chez les adolescentes et chez les patientes présentant des facteurs de risque d’ostéoporose. Il est contre indiqué en cas d’antécédent d’accident thromboembolique veineux ou artériel.

La contraception intra-utérine

Deux types de dispositifs intra-utérins (DIU) sont disponibles : les DIU au cuivre et les DIU au lévonorgestrel. Il s’agit d’une méthode contraceptive très efficace, de longue durée d’action. Aucun risque de cancer et aucun risque cardiovasculaire n’ont été mis en évidence.
Les DIU au cuivre peuvent être proposés à toutes les femmes (nullipares comprises), dès lors que les contre-indications à la pose, les risques infectieux, le risque de grossesse extra-utérine et les situations à risque ont été écartés.
Les DIU au lévonorgestrel sont indiqués en deuxième intention, après les stérilets au cuivre. Ils peuvent être utilisés en cas d’antécédent de thrombose. Cependant, ils sont contre-indiqués en cas de thrombose en cours. 

Les méthodes de stérilisation

La stérilisation féminine (occlusion des trompes de Fallope) ou masculine (occlusion des canaux déférents) est indiquée chez les personnes majeures souhaitant un moyen de contraception irréversible.
La stérilisation féminine peut aussi être préconisée lorsque toute grossesse est contre-indiquée.
Les méthodes de stérilisation sont encadrées sur le plan règlementaire. En particulier, elles ne peuvent être pratiquées qu’à l’issue d’un délai de réflexion de quatre mois après la première consultation médicale et après confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention à visée définitive.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS