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Causes systémiques ou latentes des événements indésirables associés aux soins


Depuis 1990, les travaux de James Reason ont contribué à faire évoluer la gestion des risques vers une analyse approfondie des EIAS et la prise en compte du contexte organisationnel et technique dans lequel les soins ont été délivrés. Cette approche internationale, moins culpabilisante, ouvre ainsi la perspective de pouvoir apprendre et agir sSchéma  J. Reasong gruyère suisse petit formatur les erreurs qui surviennent. Pour cela l’utilisation systématique d’une analyse « systémique » à l’aide d’une grille de questionnement (de type ALARM, par exemple) permet aux équipes de ne pas s’arrêter à une analyse superficielle, centrée sur la cause immédiate, mais d’investiguer les causes profondes qui ont contribué à la survenue de l’EIAS.


Causes systémiques ou latentes1
. Les travaux consacrés à la gestion du risque ont montré que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima ou de Bhopal) ne résultent jamais des seules erreurs humaines mais de l’imbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants. Ces causes, appelées systémiques ou latentes, sont plus difficilement identifiables que les erreurs humaines qui apparaissent comme les causes évidentes, immédiates des accidents. Ces causes systémiques ne créent pas d’accidents à elles seules mais sont délétères de façon synergique lorsque surviennent une ou des erreurs humaines, qu’elles facilitent et dont elles décuplent les conséquences, elles sont par ailleurs la raison principale des défaillances futures. Ces causes ne se révèlent que lors d'enquêtes approfondies dites systémiques et mettent le plus souvent en évidence la mauvaise organisation ou coordination du système plutôt qu'un manque de compétence des professionnels. Ces enquêtes approfondies sont un objet essentiel de la démarche de gestion des risques. On comprend ainsi que la mauvaise organisation du travail, l'ambition excessive du rendement, un personnel mal formé ou en nombre insuffisant, des coordinations mal pensées, une gouvernance locale instable et peu présente, sont la source principale des catastrophes observées, bien avant les questions de manque de compétences techniques de chaque acteur impliqué.

 

Ce sont les travaux de James Reason2 qui ont mis l’accent sur l’aspect multifactoriel des EIAS survenus et la nécessité de promouvoir une analyse non culpabilisante de ceux-ci afin de pouvoir apprendre de ses erreurs pour améliorer la sécurité des patients.

 

1 - On parle aussi de causes profondes ou de facteurs contributifs.
2 - Reason J. Human error: models and management BMJ 2000;320:768–70

 

 

> Rubrique " Gérer les risques "

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Mis en ligne le 27 nov. 2013