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Contraception

02.12.2014

Des outils pour aider à identifier et proposer la(les) méthode(s) contraceptive(s) les plus adaptés.

Contraception : une décision partagée professionnel de santé/patient

Il ne s'agit pas d'une révolution, la prescription d’une contraception s'est toujours faite, bien sûr, en accord avec chaque patiente mais il a été jugé utile d'insister sur un certain nombre de points que l'on peut appeler globalement "la décision partagée".
Dans un premier temps, il est très important de s'assurer que la personne a une bonne connaissance de l'ensemble des méthodes de contraception disponibles. C'est essentiel pour la décision ultérieure.
Ensuite un vrai dialogue va permettre d'apprécier  l'urgence de la décision à prendre, les attentes, les préférences de la personne, le contexte (expériences antérieures), les représentations faites de la contraception.
Puis le choix d'une contraception sera l'aboutissement d'une concertation entre la personne et le professionnel de santé qui pourra l'aider  à mieux s'orienter en lui faisant bien percevoir les avantages et les inconvénients de chaque méthode, en  pesant les bénéfices-risques, en mettant en évidence les contre-indications. Il faut souligner l'importance de l'interrogatoire avec, en particulier, la recherche des antécédents familiaux de thrombose veineuse.
Au final, c'est ce que l'on peut appeler un choix éclairé : connaissance de l'ensemble des possibilités, tenir compte de la réalité quotidienne de la personne, de ses préférences,  de son état de santé et des éventuelles contre-indications.
La méthode contraceptive doit être adaptée à la situation de chaque personne et choisie en concertation. Le choix ayant été fait, il est ensuite très important de s'assurer de la bonne compréhension par la patiente des modalités d'utilisation de la méthode choisie et du suivi médical.
Ce choix initial est évolutif, chaque consultation de suivi sera bien sûr le moment d'une réévaluation de la bonne adéquation de la contraception en cours.
Plusieurs fiches mémo sont librement disponibles sur le site de la HAS à la rubrique "contraception".
On peut citer également le site de l'ANSM et de l’Inpes.
On conseille la lecture de la fiche destinée aux patients afin de les aider à poser les questions, à préciser leurs attentes et à mieux formuler leurs demandes pour faciliter le dialogue.

Le 03 décembre 2014
Dr Béatrice Guigues – Vice-présidente du CNGOF

Déclaration d'intérêts
Consulter la déclaration d'intérêt du Dr Guigues

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Contraception hormonale combinée et dépistage de la thrombophilie


La prescription de la contraception hormonale combinée (CHC) augmente, selon le type de CHC de 2 à 6 fois le risque de thrombose veineuse. Il s'agit cependant d'un évènement rare évalué de l'ordre de 5 à 12 cas pour 10000 femmes par an.
L'existence d'une mutation génétique ou plus généralement l'existence d'une thrombophilie va augmenter ce risque. Ce terme de thrombophilie regroupe les anomalies de la coagulation qui prédisposent à la maladie thromboembolique veineuse (MTVE) héréditaire ou acquise.
Ce que l'on sait, à partir de peu d'études, à faible niveau de preuve, c'est que :
le risque de MTEV des utilisatrices  de CHC associé à la thrombophilie varie beaucoup en fonction du type de thrombophilie.
La majorité des femmes qui développent une MTEV n'a pas de thrombophilie identifiable.
Il n'existe aucune étude portant sur l'efficacité d'un dépistage systématique de la thrombophilie avant prescription de CHC, sur l'évaluation des effets indésirables et sur l'impact psychosocial d'un dépistage de cet ordre.
Le rapport coût-efficacité du dépistage systématique  de la thrombophilie avant prescription de CHC est très élevé. Il ne permettrait d'éviter qu'un très faible nombre de MTEV pour un coût très élevé.
La recommandation de la HAS dans une fiche parue en juillet 2014 est de ne pas faire de dépistage systématique de la thrombophilie avant une prescription de contraception orale combinée.
Par contre, il faut insister sur l'interrogatoire qui est fondamental à la recherche d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse. On ne prescrira pas de CHC  en cas d'antécédent personnel de thrombose veineuse, bien sûr, mais également en cas d'antécédent de thrombose veineuse chez un apparenté du premier degré avant l'âge de 50 ans.
Il faut prendre en compte les facteurs de risque de maladie thromboembolique (chirurgie, fracture, post-traumatismes, cancer, obésité, post-partum, tabagisme...), prescrire en première intention les pilules dites de 1ère et 2ème génération (risque 2 fois plus élevé pour les autres pilules EP).
Une information claire sera délivrée à chaque femme sur les différentes méthodes contraceptives existantes, sur les effets indésirables et les précautions d'emploi d'une contraception hormonale combinée.
La femme devra être informée des symptômes pouvant évoquer une thrombose afin de pouvoir consulter rapidement.
Pour réduire le risque thromboembolique, la HAS insiste sur l’importance de suivre les règles de prescription et d’adapter la méthode contraceptive en fonction des besoins et caractéristiques de chaque femme.
Elle souligne par ailleurs le besoin d’une meilleure connaissance du risque de MTEV associé à la thrombophilie chez les utilisatrices de CHC.

Le 03 décembre 2014
Dr Béatrice Guigues – Vice-présidente du CNGOF

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêts du Dr Guigues

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

La HAS a réalisé un travail sur la contraception dont l’objectif est d’aider le professionnel de santé à identifier et à proposer la ou les méthodes les plus adaptées au profil et à la situation des personnes qui le sollicitent.

L’efficacité d’une méthode contraceptive est définie par le nombre de grossesses non désirées qui surviennent lors d’une utilisation correcte. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), une contraception est considérée comme très efficace si le nombre de grossesses non désirées pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation correcte et régulière de la méthode est < 1.
Selon cette définition, la contraception hormonale (progestative ou estroprogestative), la contraception intra-utérine et la stérilisation (masculine et féminine) sont les moyens les plus efficaces pour éviter les grossesses non désirées.
Les autres moyens (préservatif, spermicide, diaphragme avec spermicide, cape cervicale, méthodes dites « naturelles » : méthodes d’ovulation, des deux jours, des jours fixes, retrait, etc.) sont moins efficaces. Parmi ceux-ci, le préservatif masculin a le taux de grossesses non désirées le plus bas mais comporte un risque élevé d’échec dans son emploi courant.

Le 11 décembre 2013

Dr Emmanuelle COHN – Adjoint au chef du service évaluation des médicaments - HAS


La contraception oestroprogestative, retour sur les événements de l’année 2013


Le CNGOF a souhaité refaire un point sur la contraception près d'un an après l'épisode médiatique qui a entamé la confiance des françaises vis-à-vis de la contraception hormonale œstroprogestative. Un certain nombre de patientes, apeurées, ont arrêté de manière inopinée leur pilule, avec pour corollaire une possible augmentation du nombre d'IVG et un discrédit est apparu vis-à-vis des prescriptions et des médecins.
On a assisté au déremboursement des pilules de 3ème génération, au retrait de la pilule Diane 35 (rentré en vigueur le 21 mai 2013), à la mise en place d'observatoires des prescriptions et des accidents et  à une demande de révision des autorisations de mise sur le marché par les instances européennes.

Suite à la recommandation de prescription d'une pilule de 2ème génération en première intention on  a constaté en janvier une chute de 25 % de la vente des  pilules de  3ème et 4ème génération et une augmentation de 16 % des prescriptions des pilules de 2ème génération.

Le 30 juillet 2013, Bruxelles impose à la France de remettre le traitement Diane 35 et ses génériques sur le marché. Sur la base des  conclusions du comité pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance, la commission juge que "le rapport bénéfice/risque du médicament est favorable", mais avec une série de réserves (Diane 35 ne doit être utilisée que pour le traitement de l'acné et "après échec d'un traitement topique ou de traitements antibiotiques systémiques").

Le 22 novembre 2013, l'Agence Européenne du médicament (EMA) a confirmé son avis positif sur les pilules de 3ème et 4ème générations. Le rapport bénéfices/risques étant positif, ces pilules ont toutes leur place dans la panoplie des contraceptifs proposés aux femmes. L’EMA ne propose pas de recommandation hiérarchisée pour l’usage des différents contraceptifs mais rappelle les risques de thrombose associés à chaque type d’association.

Toutefois, la majorité des études publiées à ce jour montrant un sur-risque de thrombose veineuse associé à ces pilules (2 thromboses pour 10 000 femmes pour les 1ère et 2ème générations, 4 thromboses pour 10 000 femmes pour les 3ème et 4ème générations) la prudence justifie donc toujours la recommandation des professionnels de prescrire une pilule de 2ème génération en première intention. La catégorie 4ème génération est à redéfinir et des études prospectives plus précises devront être effectuées avec une harmonisation européenne.
Il convient de rappeler que la pilule est un médicament et que tout médicament a des effets secondaires. L'augmentation du risque de thrombose veineuse est un risque connu de longue date mais considéré comme faible si on respecte les contre-indications qui doivent être recherchées par un interrogatoire approfondi et renouvelé à chaque nouvelle prescription.
Les femmes doivent être informées précisément sur chaque moyen de contraception, sur les bénéfices et les risques associés à chacun d'entre eux. Et, in fine, après un entretien approfondi pour déterminer les facteurs de risque personnels et familiaux, c'est la femme qui choisira sa contraception en connaissance de cause.

Cette controverse sur la pilule aura au moins eu l'avantage de rappeler à tous, médecins et patientes, le sérieux du sujet, la rigueur et la vigilance nécessaire avant toute prise de décision. Elle aura favorisé un recentrage des indications et une meilleure information sur les risques, depuis longtemps connus et documentés.

Le CNGOF a mis en place un programme de DPC (développement professionnel continu) sur le thème de la contraception et du risque thrombotique et il est à l'initiative de recommandations de pratique clinique (RPC) du Collège actuellement en préparation.
Cette question de la contraception sera abordée lors des 37èmes journées du CNGOF le 12 décembre dans la session de gynécologie médicale et le 13 décembre dans une séance consacrée à l'orthogénie.

Le CNGOF souhaite que tout soit fait pour rendre la contraception accessible au plus grand nombre afin de réduire le nombre d'IVG, il souhaite renforcer l'information aux femmes et poursuivre la formation des médecins. Il faut souligner le travail de la HAS qui a mis à la disposition des médecins des fiches d'aide à la prescription du contraceptif adapté à chaque profil de patiente.

Le 11 décembre 2013 
Dr Béatrice Guigues – Vice-présidente du CNGOF – Gynécologue à Caen

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d’intérêts du Dr Guigues

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.

 

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