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Cancer du sein

02.12.2014

Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage

Illustration k sein smallLa pertinence et les modalités d’un tel dépistage ont été évaluées au regard du programme national de dépistage organisé qui a été généralisé en France en 2004 pour les femmes de 50 à 74 ans (sont exclues de ce programme les femmes qui sont porteuses d’une mutation génétiques [BRCA 1/2, PTEN, Tp53, etc.]).

Le présent rapport d’évaluation et les recommandations qui en découlent font suite à un premier travail sur l’identification des facteurs de risque (FdR) du cancer du sein.
Un classement des FdR a été effectué au moyen d’une revue systématique de la littérature qui retenait deux groupes :

Le groupe 1 : FdR pour lesquels l’évaluation a montré qu’il n’était pas nécessaire d’aménager les modalités de dépistage par rapport au programme national de dépistage. Il s’agit de :
- l’exposition hormonale prénatale (Androgènes, Distilbène)
- la contraception hormonale courante
- le diabète de type II
- l’obésité post ménopausique
- les hormones endogènes post ménopausiques
- la densité mammaire avant la ménopause
- l’alcool
D’autres facteurs n’ont pas été retenus  comme à risque : la nulliparité, la première grossesse après 30 ans, l’absence d’allaitement,  le tabagisme actif ou passif, les prothèses en silicone, les déodorants, la prise de biphosphonates ou de statines.

Le groupe 2 à risque majeur (RR>4,0) modéré (2,0<RR≤4,0) voire modeste (1,1<RR≤2,0) mais associés à des caractéristiques de mauvais pronostic du cancer justifiant potentiellement, du point de vue épidémiologique, un dépistage spécifique, pour lesquels il est nécessaire de poursuivre l’évaluation à la recherche de stratégies de dépistage efficaces et sûres.

La présente évaluation correspond donc à la recherche des stratégies de dépistage pour les facteurs de risque suivants :
- antécédent personnel de cancer du sein invasif
- antécédents familiaux de cancer du sein invasif (score d’indication de la consultation d’oncogénétique ≥ 3)
- antécédent d’irradiation thoracique médicale à haute dose (dont antécédent personnel de maladie de Hodgkin)
- antécédent de carcinome canalaire in situ
- antécédent de carcinome lobulaire in situ
- densité mammaire radiologique après la ménopause supérieure à 75 % (classification BI-RADS 4)
- antécédent de lésions mammaires avec atypie (hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie lobulaire atypique)
- traitement hormonal substitutif de la ménopause.

Les recommandations

1.    En l’absence des facteurs de risque pour lesquels un dépistage spécifique du cancer du sein est recommandé, il n’y a pas lieu de réaliser une mammographie ou une échographie mammaire de dépistage en dehors de la tranche d’âge de participation au programme national de dépistage organisé, c’est-à-dire entre 50 et 74 ans.
Un examen clinique mammaire annuel doit être réalisé par le médecin traitant ou le gynécologue chez toute femme, qu’elle soit à haut risque ou non, à partir de l’âge de 25 ans.
En cas de mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 identifiée au sein d’une famille mais non retrouvée chez une femme ayant accepté de réaliser un test familial ciblé pour connaître son statut mutationnel, aucune surveillance spécifique n’est recommandée. La femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé.

2.   Situations ne nécessitant pas un dépistage spécifique
En cas de facteurs de risque du groupe 1 aucun dépistage spécifique par imagerie ne doit être proposé en dehors de la participation au programme national de dépistage organisé.
En cas de densité mammaire radiologique après la ménopause supérieure à 75 %

(type 4 de la classification BIRADS de l’ACR) aucun dépistage spécifique par imagerie ne doit être proposé en dehors de la participation au programme national de dépistage organisé. Seule une échographie mammaire peut être réalisée par le radiologue devant des difficultés d’interprétation de la mammographie en raison de l’effet masquant de la densité sur la détection des lésions.

En cas de traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause en cours :
-  en cas de prescription avant 50 ans et en l’absence de données suffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque de la mammographie, aucune surveillance radiologique
- en cas de prescription après 50 ans, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée. La femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé.

3.    Situations nécessitant un dépistage spécifique
En cas d’antécédent personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ il est recommandé de faire :
- un examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement.
- une mammographie annuelle, unilatérale ou bilatérale selon le type de chirurgie réalisé en association avec une éventuelle échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie.
Ce suivi est recommandé sans limite de durée en attendant des études de niveau de preuve suffisant.

En cas d’antécédent d’irradiation thoracique médicale à haute dose (antécédent d’irradiation pour maladie de Hodgkin)
La décision de surveillance est à l’initiative de l’oncohématologue en fonction de la dose reçue par la femme et des champs d’irradiation.
La HAS recommande la réalisation :
- d’un examen clinique annuel à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à 20 ans
- d’une IRM mammaire annuelle effectuée à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation et, au plus tôt, à 30 ans
- en complément de l’IRM réalisée en premier examen, la réalisation d’une mammographie annuelle (une incidence oblique) en association avec une éventuelle échographie mammaire.

Ce suivi est recommandé sans limite de durée en attendant des études de niveau de preuve suffisant.

En cas d’antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger1 d’indication de la consultation d’oncogénétique ≥ 3 et recherche initiale de mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 non informative dans la famille (c’est-à-dire en l’absence d’identification d’une mutation BRCA1 ou 2) OU recherche initiale non réalisée

  • En cas de risque très élevé :
    La HAS recommande que soit proposée, chez les femmes atteintes de cancer du sein (ou de l'ovaire) et chez leurs apparentées au premier degré et leurs nièces par un frère, une surveillance mammaire identique à celle réalisée chez les femmes ayant une mutation des gènes BRCA1 ou 2 :
    - une surveillance clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 20 ans
    - un suivi par imagerie mammaire annuel à partir de l’âge de 30 ans, consistant en la réalisation d’un examen par IRM et d’une mammographie ± échographie en cas de seins denses, et, le tout sur une période n’excédant pas 2 mois. L’examen IRM doit être réalisé en premier pour permettre d’orienter les autres examens en cas d’anomalie détectée2.
  •  En cas de risque élevé :
    La HAS recommande de débuter la surveillance radiologique 5 ans avant l’âge du diagnostic de cancer du sein le plus jeune, chez les apparentées au premier degré et les nièces par un frère des personnes ayant développé un cancer du sein. Les modalités de cette surveillance doivent être modulées en fonction de l’âge de la patiente.
    La HAS recommande la réalisation :
    - d’un examen clinique annuel à partir de l’âge de 20 ans
    - d’une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire annuellement avant l’âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans) ; les cas justifiant d’un suivi radiologique plus précoce (avec IRM mammaire éventuelle) sont discutés au cas par cas
    - à partir de 50 ans, une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire, tous les 2 ans (c'est-à-dire participation au programme national de dépistage organisé) ; les cas justifiant d’un suivi radiologique annuel sont discutés au cas par cas.


Dans les cas les plus difficiles, les modalités de surveillance proposées à la femme peuvent être discutées dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.

En cas d’antécédent personnel d’hyperplasie canalaire atypique, d’hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ
La HAS recommande la réalisation :
- d’une mammographie annuelle pendant 10 ans, en association éventuelle avec une échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie.
- si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a 50 ans ou plus, elle doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé.
- si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a moins de 50 ans, une mammographie en association éventuelle avec une échographie mammaire tous les 2 ans jusqu’à l’âge de 50 ans. La femme sera ensuite incitée à participer au programme national de dépistage organisé.

Pr Jacques Lansac - ancien président du Collège national des gynécologues
et obstétriciens français (CNGOF) - Membre du groupe de lecture des recommandations

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration publique d'intérêts du Pr Jacques Lansac

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.  

références:
[1] score familial d’analyse de l’arbre généalogique, utilisé pour valider l’indication de la consultation d’oncogénétique (EISENGER F, BRESSAC B, CASTAIGNE D, et al. Identification et prise en charge des prédispositions héréditaires aux cancers du sein et de l’ovaire,. Bull. Cancer, 2004;91:219-237).
[2] Cette recommandation  de l’INCa est en cours de révision.


Place des plasties mammaires dans la cadre de la symétrisation du sein controlatéral au décours d’une chirurgie carcinologique

Dans le cadre d’une demande du ministère de la Santé et du plan Cancer 2009–2013, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) a saisi la Haute Autorité de santé (HAS) afin que soient précisées les indications, la place et les conditions de réalisation d’actes de mastoplastie et de mastopexie, réalisés lors de la symétrisation du sein controlatéral au décours d’une chirurgie carcinologique.

D’après l’analyse critique de la littérature et la position du groupe de travail, les principales conclusions de l’évaluation sont les suivantes :
- La prévention et la correction des asymétries mammaires font partie intégrante de la prise en charge chirurgicale des cancers du sein. Ainsi, les interventions de plasties mammaires (mastoplastie ou mastopexie) sur le sein controlatéral pour symétrisation sont indiquées dans toutes les situations où il existe une asymétrie entre les seins, quelles que soient sa nature et son importance, résultant de la prise en charge thérapeutique d’un cancer du sein.
- La symétrisation du sein controlatéral peut être réalisée d’emblée ou de façon différée, quel que soit le temps écoulé depuis l’intervention thérapeutique initiale.
- La décision de symétrisation résulte d’un choix concerté entre la patiente et le chirurgien.
Ainsi, une information complète à la patiente doit être donnée dès le début du traitement du cancer, sur l'ensemble des techniques envisageables, y compris si elles ne sont pas pratiquées par le chirurgien ou réalisées dans l’établissement à qui s’est adressée la patiente. Un accès sur place ou par convention aux techniques de plastie mammaire doit donc être garanti.

Le 5 décembre 2012
Candice Legris, chef de projet au service évaluation des actes professionnels – HAS

Consultez le rapport d'évaluation de la HAS


Symétrisation du sein controlatéral : la chirurgie plastique au service de l'oncologie

La symétrisation du sein controlatéral fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Un sein traité pour cancer, que ce soit de manière conservatrice ou de manière radicale avec reconstruction, verra souvent sa forme et/ou son volume se modifier. Ceci induira un certain degré d’asymétrie qui se doit d’être corrigé dans le cadre du traitement du cancer du sein. Le but final est d’obtenir deux seins symétriques en forme et en volume, ce qui implique dans la très grande majorité des cas un geste bilatéral.

Le geste de symétrisation repose sur des techniques de chirurgie plastique aussi bien en réduction qu’en augmentation. Il consiste en une mammoplastie (réduction glandulaire et cutanée), en une mastopexie (simple correction cutanée mais sans réduction glandulaire) ou encore en une augmentation le plus classiquement par prothèse. Ce geste de symétrisation intervient de manière primaire au cours d’un des temps opératoires nécessaires au traitement du cancer du sein ou à la reconstruction. Celui-ci se répète au cours de l’évolution lorsque vieillissement, variation de poids ou dégradation de la reconstruction mammaire poussent à une réintervention pour retoucher la symétrie du résultat.
La décision de symétrisation est prise par le praticien en accord avec sa patiente. L’avantage morphologique d’une symétrie de volume et de forme est mis en balance avec l’inévitable risque opératoire, la rançon cicatricielle et une éventuelle perte de sensibilité.

Ces mêmes techniques de mammoplastie servent de base à la chirurgie oncoplastique. La chirurgie oncoplastique ne concerne pas les petites tumorectomies, simplement comblées par un déplacement glandulaire qui constituent la pratique courante gynécologique. Cette chirurgie ne concerne que des cas qui pourraient être à l’origine de séquelles morphologiques : des tumorectomies de grande taille, de localisation défavorable (quadrant inférieur, interne, décolleté,…) sur des seins de volume suffisamment généreux pour supporter un certain degré de réduction. Le sein va être réduit en utilisant une technique adaptée afin que la zone d’exérèse cutanéo-glandulaire englobe la pièce tumorale. Une bonne connaissance de l’ensemble des techniques de mammoplasties est de ce fait requise.
Le sein est remodelé et on obtient, au final, un sein harmonieux malgré une réduction tumorale et volumétrique conséquente. Le sein controlatéral sera réduit selon la même technique, souvent de manière différée, après s’être assuré du caractère complet de l’exérèse et après stabilisation volumétrique du sein en post-radique.

La chirurgie plastique en mettant à la disposition de la chirurgie oncologique l’ensemble de ses techniques de réduction mammaire, lui permet de repousser  les limites carcinologiques des traitements conservateurs tout en conservant une bonne qualité de résultat. En effet, les séquelles morphologiques des traitements conservateurs s’avèrent extrêmement difficiles à corriger sur un sein irradié. Les techniques précédemment citées ne sont plus de mise. Le traitement se réduit très souvent à une simple adaptation en volume du sein contro-latéral. La correction de forme du sein irradié est hasardeuse,  basée sur des lambeaux. En cas de déformation majeure,  la mastectomie avec reconstruction totale reste l’unique solution pour espérer un résultat satisfaisant.

Chirurgie plastique et oncologique s’accordent et se complètent dans le but d’optimiser les résultats aussi bien sur le versant cancérologique que morphologique.

Le 5 décembre 2012
Pr Catherine Bruant-Rodier, Professeur des Universités-Praticien des Hôpitaux,
Chirurgie Plastique, Esthétique et Reconstructrice

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration publique d'intérêts du Pr Catherine Bruant-Rodier

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