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Arthrose : le paracétamol en première intention lors des crises douloureuses

18.03.2014

La prise en charge d’un patient atteint d’arthrose repose d’abord sur des mesures hygiénodiététiques, orthopédiques et de kinésithérapie. Lors des poussées douloureuses, le traitement comprend principalement des antalgiques. Explications du service évaluation des médicaments à la HAS*.

Quelles sont les caractéristiques de l’arthrose ?

L’arthrose est caractérisée par une douleur articulaire. Cette douleur mécanique apparaît ou s’amplifie lorsque le patient utilise l’articulation atteinte. La douleur n’est pas continue. Elle est plus intense au réveil car les articulations mettent du temps avant de perdre leur raideur (dérouillage). Elle est plus forte après une période d’inactivité ou au contraire lorsque le malade se sert de ses articulations de façon intensive (lors de la montée ou descente d’escaliers, par exemple). La douleur évolue par poussées ou crises. Elle est soulagée par le repos.

À quel moment de la prise en charge le médecin traitant intervient-il ?

Le médecin traitant prend en charge le patient devant des plaintes pour des douleurs et une limitation de l’autonomie due à la gêne ressentie. Un examen clinique minutieux identifie les articulations atteintes et la limitation d’amplitude de leurs mouvements par rapport au côté opposé. Si nécessaire, des clichés sont prescrits. À la deuxième consultation, le traitement initial est ajusté. Éventuellement, l’avis d’un spécialiste rhumatologue est demandé et une kinésithérapie est prescrite. 

Comment prendre en charge un patient atteint d’arthrose ?

L’arthrose est une maladie chronique qui, une fois déclarée, persiste. Les traitements actuels ne permettent pas d’en guérir. Cependant, il existe des moyens pour agir sur son principal symptôme : la douleur. La prise en charge d’un patient atteint d’une arthrose symptomatique des membres inférieurs repose d’abord essentiellement sur des mesures hygiénodiététiques (alimentation, sport, kinésithérapie…).
Il s’agit, en dehors des poussées douloureuses inflammatoires, d’inciter le patient à pratiquer une activité physique régulière, de lui proposer le port d’orthèses ou l’utilisation de cannes… Si le patient présente un surpoids, des mesures destinées à le réduire seront encouragées.

 

Arthrose : symptômes et traitements

 Illustration Arthrose normal

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infographie : Pascal Marseaud

Quid des autres traitements ?

La prise en charge thérapeutique est personnalisée. Elle dépend de nombreuses caractéristiques, telles que l’âge du patient, sa pratique régulière ou non d’une activité physique, l’intensité de la douleur et du handicap, la présence de signes inflammatoires (épanchements) et le degré d’atteinte structurale. Elle dépend aussi des facteurs de risque d’aggravation (obésité, contraintes mécaniques…). Durant les poussées douloureuses, le traitement comporte en premier lieu le paracétamol, puis, en cas d’inefficacité, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Des traitements locaux peuvent aussi être utilisés (AINS topiques, injections intra-articulaires de corticoïdes, viscosupplémentation [en cours de réévaluation]).
La chirurgie – arthroplastie, mise en place de prothèse – est réservée aux arthroses évoluées à l’examen radiologique, douloureuses et invalidantes, et qui se montrent réfractaires aux mesures thérapeutiques habituelles.

Quelle est la place des AINS dans le traitement de l’arthrose ?

Les AINS par voie générale ne doivent être prescrits que lors des poussées douloureuses ne répondant pas au paracétamol.
Pour limiter le risque de survenue d’effets indésirables, digestifs mais aussi cardiovasculaires, en particulier chez les sujets âgés, ils ne seront utilisés qu’en cures courtes et à la dose minimale efficace. Leur utilisation sous forme topique présente moins d’inconvénients systémiques.

La HAS a réévalué les antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL), quelle est leur place dans le traitement de l’arthrose ?

La chondroïtine (sulfate), la diacerhéine et les insaponifiables d’huile d’avocat et de soja ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) limitée au traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche et du genou.
Les glucosamines (sulfate et chlorhydrate) ont une AMM limitée au traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose du genou. Leurs effets sur la douleur et la gêne fonctionnelle liées à l’arthrose sont minimes et de pertinence clinique discutable. Les AASAL n’empêchent pas la dégradation articulaire.
Le rapport bénéfice/risque de la diacerhéine, en raison d’effets indésirables (diarrhée, manifestations cutanées de nature allergique, atteintes hépatiques en particulier cytolytiques), a été récemment estimé défavorable. 

Les AASAL ont-ils un impact sur la consommation d’AINS ?

Les AINS, trop utilisés dans l’arthrose, sont à l’origine d’effets indésirables souvent graves, en particulier digestifs, notamment chez le sujet âgé. L’intérêt des AASAL aurait pu résider dans la baisse de leur consommation, cependant, aucune des études réalisées pour montrer l’impact des AASAL sur la consommation d’AINS n’a permis de démontrer qu’ils réduisaient celle-ci.

Quelles sont les conclusions de l’évaluation menée par la HAS sur la place des AASAL dans le traitement de l’arthrose ?

Les AASAL ayant des effets minimes sur la douleur et la gêne fonctionnelle liées à l’arthrose et ne permettant pas de réduire la consommation des AINS, la HAS a estimé que Art 50®, Zondar® ; Chondrosulf® ; Piasclédine® ; Dolenio®, Flexea®, Osaflexan®, Structoflex® et Voltaflex® n’avaient pas de place dans la stratégie thérapeutique de l’arthrose de la hanche et/ou du genou.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS