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La « chambre des erreurs » : un outil ludique d’amélioration des pratiques, de la qualité et de la sécurité des soins

22.04.2014

Cet outil de simulation en santé destiné à analyser les évènements indésirables a été développé en 2011 dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients par le centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de KERPAPE en Bretagne (Le Caignec Emmanuelle, pharmacien et Brégardis Céline, Responsable qualité) et diffusé en 2013 par l’Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMEDIT) Bretagne (Monsieur Piriou, pharmacien OMEDIT).

Cet établissement a proposé alors d’ouvrir « la chambre des erreurs » aux pharmaciens d’officine.

Il s’agit d’une chambre de patient reconstituée ainsi qu’une infirmerie, pour la préparation des médicaments ou des soins,  dans lesquelles 3 types d’erreurs ont été placées volontairement et sont à identifier par les participants :

  • erreurs sur les médicaments,
  • erreurs sur l'hygiène,
  • erreurs sur l’identitovigilance.

Tous les personnels de la structure peuvent participer (médical ou pas) à cette expérience. Un lien avec les pharmaciens officinaux a été établi leur permettant de profiter de cette mise en situation. Après avoir pénétré dans la chambre des erreurs, les participants, munis d’un questionnaire, notent les erreurs qu’ils repèrent lors de leur circulation dans la chambre et l’infirmerie.

L’analyse des réponses permet d’identifier les erreurs les plus facilement repérées de celles qui ne le sont pas ou peu.

Il en ressort que suivant son exercice professionnel (médecin, pharmacien, infirmier, administratif, préparateur …) chacun exerce un regard plus aigu sur certaines erreurs (soins, médicaments, hygiène) qui sont dans son cœur d’activité et  repère moins celles qui en sont plus éloignées.

Cette expérience de simulation en santé permet de sensibiliser les professionnels de santé à plusieurs types de risques (dates de péremption des médicaments, préparation des solutés, posologies non adaptées, confusion avec les médicaments de ville provenant du patient, hygiène des mains, erreur sur la transcription du nom du patient,…).

Ce retour d’expérience pluriprofessionnel permet alors d’enrichir la pratique de chacun.

La participation de pharmaciens libéraux est un élément intéressant pour le partage à la fois de l’outil et des expériences entre l’hôpital et la ville. Une visite d’une officine par les pharmaciens hospitaliers a déjà eu lieu pour mieux percevoir les contraintes de chacun et les points de rupture qui peuvent être générateurs de risques.

Dr Philippe DENRY  Pharmacien Membre de la CAPPSP de la HAS

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