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Comprendre pour agir sur les événements indésirables associés aux soins (EIAS)

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Définition

Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie.

Cette définition est valable aussi bien en établissement de santé que hors établissement de santé.

 

L’importance d’analyser les EIAS

Depuis 1990, plusieurs études internationales [1][2] font apparaître unanimement que le nombre d’événements indésirables survenant lors de la prise en charge des patients est élevé. En France, deux enquêtes réalisées l’une en 2004 et l’autre en 2010 ont corroboré cette réalité [3][4]. Ainsi, l’incidence des événements indésirables graves (EIG) en hospitalisation est évaluée à 6,2 EIG pour mille jours d’hospitalisation, soit un EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits.

Cette fréquence élevée est liée à la nature particulièrement complexe de l’activité de soins qui doit, tout à la fois, utiliser des technologies de pointe, un maillage organisationnel important, de multiples compétences humaines et s’adapter à l’unicité des patients. Ainsi, la nécessité de délivrer des soins répondant aux besoins individuels des patients et au déroulement de leur maladie, limite les possibilités de standardisation des processus de prise en charge et ouvre la porte à des erreurs dans leur mise en œuvre. Egalement, soigner, combattre la maladie, représente un risque. Les médicaments utilisés et les gestes opératoires, s’ils se veulent salvateurs, représentent néanmoins un danger dans leur mise en œuvre. Si une partie de ce risque peut être acceptable au regard de la performance recherchée, des évènements indésirables évitables surviennent dans certaines situations .

Un volet de la gestion des risques [5] consiste à repérer et comprendre ces événements, pour en tirer des leçons pour l’avenir.

 

Que peut-on analyser dans un EIAS ?

Les causes de l’événement 

La (ou les) cause immédiate est la plus visible. C’est le plus souvent une erreur commise par un professionnel, dans un acte de soin et qui engendre des conséquences pour le patient. Par exemple : un mauvais geste, un oubli, un défaut de surveillance, une mauvaise appréciation de la situation, etc.

Cependant, différents travaux, dont notamment ceux de James Reason [6], démontrent deux points importants pour améliorer la sécurité :

  • d’une part, qu’il est peu efficace de se focaliser exclusivement sur les erreurs humaines - elles sont nombreuses et relativement inévitables, car étroitement associées à l’activité cognitive ; 
  • d’autre part, que les erreurs humaines apparaissent plus favorablement dans un contexte professionnel qui les favorise - il existe ainsi des défaillances organisationnelles et techniques, appelées également causes profondes, favorisant la survenue des erreurs et sur lesquelles il est possible d‘agir.

L’analyse des causes profondes peut s’appuyer sur différentes méthodes : arbre des causes, méthode et grille ALARM [6]. Cette analyse peut être conduite dans le cadre de revue de mortalité et de morbidité (RMM), de comité de retour d'expérience (CREX), etc.

 

Les barrières de l’événement 

Les milieux professionnels déploient de nombreux moyens pour améliorer la sécurité. Ces moyens sont « des barrières » érigées pour prévenir la survenue d’événements indésirables et s’en protéger lorsqu’ils surviennent.

On peut citer plusieurs catégories de barrières :

  • les barrières physiques (les détrompeurs, les alarmes, les sécurités informatiques, ...) ;
  • les barrières naturelles (l’installation par exemple d’une distance physique ou temporelle, séparation du potassium et du sodium, réalisation des cures de chimio de vincristine et de méthotrexate sur des jours différents, ...) ;
  • les barrières humaines ( les bonnes pratiques professionnelles, les contrôles croisés, la supervision, ...) ;
  • les barrières administratives (les procédures, les protocoles, les règlements,...).

Ainsi, en complément de l’analyse des causes, on peut analyser les barrières existantes, qu'elles aient fonctionné ou pas. Cette analyse, associée à la compréhension des causes, permet de travailler sur des solutions réalistes pour améliorer la sécurité.

 

> Exemples d'analyse d'EIAS

Travaux réalisés par les organismes agréés pour l'accréditation (OA)

Travaux réalisés par la HAS

Infographie EIAS

Analyse des causes profondes des EIAS issus de la base de retour d'expérience du dispositif d'accréditation, HAS, 2015 :

 

Les EIAS remarquables

Définition

Les EIAS remarquables sont des cas réels survenus dans la pratique des praticiens participant au dispositif d’accréditation des médecins et des équipes médicales. Ces événements, choisis pour leur caractère pédagogique ou informatif sur des risques particuliers, sont analysés de façon approfondie par les médecins en relation avec un expert de l’organisme agréé de leur spécialité.

Objectifs

Plusieurs objectifs sont poursuivis :

  • montrer qu’il est possible de parler des événements qui surviennent dans une période où prédomine encore une culture du silence ;
  • faire prendre conscience de la nature de certains risques et de l’intérêt d’une analyse des causes pour y remédier ;
  • permettre d’analyser sa propre pratique ou organisation au regard du sujet et éventuellement d’agir localement ;
  • contribuer à l’élévation du niveau de culture de sécurité dans les organisations de soins.

Une approche identique dans d’autres institutions françaises ou d'autres pays

France 

La HAS collabore avec le comité de retour d’expérience de l’Agence de Sureté Nucléaire (ASN). Il est à l’origine du développement de récits d’événements indésirables en qualité de retour d’expérience vers les centres de radiothérapie. Ces publications ont été plébiscitées par une enquête réalisée en 2014 sur la perception des professionnels des centres de radiothérapie. Ainsi, 54% jugent ce type de publication intéressante et 46% déclarent avoir modifié leur façon de travailler après leur lecture.

Suisse

Les erreurs sont des occasions à saisir pour apprendre, même si elles n’ont pas porté préjudice aux patients ou si elles ont été commises par d’autres. Les systèmes de déclaration des erreurs constituent dès lors un élément central de la gestion de la qualité et des risques dans le domaine de la santé. Telle est la raison d’être de la banque de données CIRRNET® (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork), que la fondation Sécurité des patients Suisse exploite depuis neuf ans. Recueillant les déclarations locales d’erreurs transmises par des hôpitaux de toute la Suisse, ce réseau permet d’identifier des problématiques pertinentes touchant à la sécurité des patients. Ces notifications sont analysées par la fondation qui rédige sur cette base des Quick-Alerts (ou alertes rapides) destinées à attirer l’attention sur les cas importants et à diffuser des recommandations pratiques. Dans une étude récente, des responsables de la gestion de la qualité et des risques dans des hôpitaux suisses confirment l’utilité et la haute qualité de ces publications.

 

> Exemples d'EIAS remarquables

Travaux réalisés par les organismes agréés pour l'accréditation (OA)

 

 


[1] Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human : Building a Safer Health System. Washington DC : National Academy Press, 1999.

[2] NHS. Building a memory : preventing harm, reducing risks and improving patient safety. The first report of the National Reporting and Learning System and the Patient Safety Observatory, Juillet 2005.

[3] Michel P, Quenon JL, Djihoud A et al. Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et résultats n°398. DREES, 2005.

[4] Michel P, Minodier C, Lathelize M et al. Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé. Dossiers Solidarité et santé n° 17. DREES, 2010.

[5] Reason JT. Human Error. New York : Cambridge University Press, 1990.

[6] Vincent C. How to investigate and analyse clinical incidents. BMJ, 2000.


 

Mis en ligne le 12 févr. 2015
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