Analyse des causes profondes des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) issus de la base de retour d'expérience du dispositif d'accréditation
Mis en ligne le 17/06/15
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I - Les différentes causes de survenue des EIAS
Sur 47 276 EIAS déclarés par les médecins accrédités et validés par les organismes agréés pour l’accréditation, la HAS a analysé les causes profondes (facteurs ayant contribués à la survenue de l’évènement associé aux soins).
Type de facteurs* | Nombre de causes | Pourcentage |
Facteurs liés à l'équipe | 45 532 | 27,03 % |
Facteurs liés aux tâches à accomplir | 38 814 | 23,04 % |
Facteurs liés au patient | 26 140 | 15,52 % |
Facteurs liés à l'environnement de travail | 22 834 | 13,55 % |
Facteurs liés à l'organisation | 17 582 | 10,44 % |
Facteurs liés au contexte individuel (personnel) | 13 985 | 8,30 % |
Facteurs liés à l'institution | 3 575 | 2,12 % |
Total | 168 462 | 100% |
*Facteurs classés selon la grille Alarm
Trois principales causes ont pu être identifiées : 27 % surviennent à cause de dysfonctionnements liés à l’équipe, 23% liés aux tâches à accomplir et enfin 15% sont liés au patient lui-même.
II - Les 3 principales causes en détails
Les facteurs liés à l’équipe
Dans 27% des EIAS, des facteurs liés à l’équipe sont retrouvés comme cause de survenue de l’évènement.
Plusieurs causes sont identifiées comme liées à l’équipe :
- dans plus d’un tiers des cas, des problèmes de communication entre les professionnels sont retrouvés (37%) ;
- dans 15% des cas, il s’agit de dysfonctionnements dans les transmissions et alertes ;
- puis - chacun à un niveau quasi équivalent – sont retrouvés des facteurs liés à la répartition des tâches (12%), l’information écrite (11%), l’encadrement et de supervision (11%) et la communication vers le patient et son entourage (9%).
Au total, plus 70% des causes identifiées parmi celles liées à l’équipe correspondent à un problème de communication orale ou écrite.
Les facteurs liés aux tâches à accomplir
Dans le cas des EIAS liés à des dysfonctionnements dans les tâches à accomplir, on peut observer que, dans plus d’un quart des cas (29%), c’est l’indisponibilité, l’inadéquation ou la non-utilisation des protocoles qui est en cause. Suivent ensuite les problèmes de programmation et de planification (19,5%), de définition des tâches entre les professionnels (18%) ou de supports d’aides à la décision(14%), qu’il s’agisse d’équipements particuliers, de logiciels, de recommandations, etc.
Les problématiques relatives à des résultats d’examens complémentaires représentent 11% des facteurs identifiés pour ces EIAS.
Les facteurs liés au patient
Dans le cas des facteurs liés au patient, l’état de santé de celui-ci est le principal facteur (plus de 43% des cas), suivi de ses antécédents médicaux (21%). Les problèmes de personnalités, les facteurs sociaux et familiaux représentent quant à eux 10% des causes.