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Comment organiser la sortie des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque ?

Fiche points clés, organisation des parcours

Date de validation
avril 2015

 L’hospitalisation avec une décompensation aiguë d’insuffisance cardiaque est un marqueur de gravité : elle signe un risque élevé de mortalité et de réadmission dans l’année.

Points clés

  • La prise en charge doit être pluriprofessionnelle et prendre en compte l’existence fréquente de comorbidités, de syndromes gériatriques, d’une précarité et d’un risque iatrogénique.
  • Les principaux objectifs du traitement en établissement de santé sont :
    • stabiliser l’état du patient ;
    • débuter une éducation thérapeutique ;
    • organiser la sortie en fonction des risques prioritaires du patient.
  • La transition hôpital domicile est sécurisée par la transmission d’un document de sortie contenant des préconisations de soins et d’aides.
  • Une consultation du médecin traitant doit être prévue dans un délai < 7 jours après la sortie.
  • Le suivi post-sortie repose sur un suivi commun entre le médecin traitant et le cardiologue du patient, en concertation avec les autres acteurs de soins primaires. Des visites à domicile par des infirmiers formés au suivi des insuffisants cardiaques réduisent le risque de réadmission et de mortalité.
  • Les objectifs principaux de ce suivi sont :
    • poursuivre la titration du traitement de l’insuffisance cardiaque ;
    • mettre en place une éducation thérapeutique pour permettre au patient de surveiller ses symptômes et de gérer les alertes ;
    • assurer un accès rapide aux soins en cas d’alerte ;
    • prescrire une activité physique régulière et adaptée aux possibilités du patient
  • En cas de situation complexe, une concertation pluriprofessionnelle doit être organisée, en vue d’un plan personnalisé de santé (PPS).

Documents

Mis en ligne le 26 juin 2015