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Dépistage du cancer du poumon chez les fumeurs – Intérêt non démontré

19.05.2016

La HAS a publié un rapport sur l’évaluation de la pertinence du dépistage du cancer du poumon en France chez les fumeurs. Or, entre autres, l’absence de démonstration d’une baisse de la mortalité dans le groupe dépisté et l’identification d’effets délétères importants associés à la démarche ne permettent pas de conclure à la pertinence de ce dépistage dans cette population à risque. Explications d’Agnès Dessaigne et du Dr Olivier Scemama* (HAS).

Quel est l’objectif du dépistage du cancer broncho-pulmonaire (CBP) ?

Le dépistage s’adresse à des adultes grands fumeurs ou l’ayant été, qui présentent donc un facteur de risque de développer un CBP, mais qui n’ont pas encore de symptômes apparents. L’objectif ultime de ce dépistage est de diminuer la mortalité chez ces personnes. 

L’atteinte de cet objectif passe par la mise en œuvre d’une séquence complexe qui correspond à la démarche de dépistage :

• Identification des personnes les plus à risque de développer la maladie ;
• Réalisation et interprétation de l’examen de dépistage ;
• Répétition selon une fréquence et une durée définies en cas de résultat négatif ;
• Examens complémentaires confirmant ou non le diagnostic en cas de résultat positif ;
• Mise en œuvre rapide d’un traitement efficace et d’un suivi, le cas échéant.

L’évaluation de la pertinence d’un dépistage doit prendre en compte l’ensemble de ces éléments. L’analyse du caractère approprié de la démarche pour réellement diminuer la mortalité requiert de s’intéresser :

• Aux bénéfices potentiels pour les personnes dépistées positives et dont le diagnostic est confirmé ;
• Aux risques et inconvénients pouvant être associés à chacune des étapes du dépistage pour l’ensemble des personnes dépistées.

La probabilité des bénéfices doit dépasser celle des risques et inconvénients associés, et ce, pour l’ensemble des individus engagés dans la démarche.

 

Les études de dépistage font référence au scanner thoracique à faible dose. En quoi consiste cet examen dans le cadre du dépistage du CBP ?

Le scanner thoracique est un examen radiologique qui consiste à soumettre le thorax au balayage d'un faisceau de rayons X mis en rotation autour du patient, à mesurer l’absorption des différents organes grâce à une couronne de détecteurs puis, par traitement informatique, à reconstruire des images numérisées en coupes de la région anatomique explorée.

Ce sont les différences d’atténuation des rayons X par les organes et les tissus du corps humain, par exemple du fait d’une tumeur ou d’une anomalie, qui sont ainsi mises en évidence.

Dans le cadre d’un dépistage qui soumet des individus sans symptôme à une dose de rayons X, il est primordial de réduire cette dose au strict nécessaire, d’où la notion de tomodensitométrie « faible dose ». Cette dénomination ne fait toutefois pas l’objet d’un consensus et n’est pas associée à un niveau de dose défini.

La dose de rayons X effectivement reçue par les individus dépistés était ainsi très rarement documentée dans les études de dépistage analysées dans le cadre des travaux de la HAS et le caractère faible de la dose de rayons X effectivement reçue est difficile à établir.

 

Quel est l’avis de la HAS sur la pertinence du dépistage du CBP ?

La HAS considère que, chez les personnes qui fument beaucoup ou qui ont beaucoup fumé, les conditions de qualité, d’efficacité et de sécurité nécessaires à la réalisation du dépistage du CBP par tomodensitométrie thoracique à dose de rayons X qualifiée de faible ne sont pas réunies en France en 2016.

La conclusion du rapport d’évaluation repose sur les résultats de l’analyse critique des études et essais publiés, réalisée, à la demande de la HAS, par un groupe externe d’experts indépendants en évaluation de programmes de dépistage. Elle est structurée autour des critères de l’OMS révisés par l’Anaes/HAS qui permettent de justifier ou non de la pertinence du dépistage d’une maladie en considérant ses bénéfices et ses risques dans leur ensemble.

La HAS a considéré que l’efficacité du dépistage du cancer du poumon par scanner thoracique à « faible dose » pour diminuer la mortalité dans le contexte français n’était pas établie et que les inconvénients de ce dépistage étaient nombreux alors que ses bénéfices étaient très incertains.

Au-delà des inconvénients et risques mis en évidence par l’analyse des études, ce dépistage soulève également la question des conséquences d’expositions répétées à des doses même faibles de radiations liées au scanner thoracique, notamment en termes de risque de cancers radio-induits.

 

Quelles sont les raisons qui ont conduit la HAS à conclure que l’intérêt du dépistage du CBP n’était pas démontré ?

L’idée d’identifier précocement les nodules suspectés d’être malins par un dépistage par tomodensitométrie du thorax chez des individus à risque de développer un CBP peut sembler bénéfique a priori. L’atteinte d’un tel bénéfice dépend cependant de nombreux facteurs.

Ainsi, le décryptage des études sur le dépistage du CBP par scanner thoracique et la synthèse des informations qui en a été tirée amènent plusieurs enseignements : 

• Les fumeurs les plus à risque qui pourraient bénéficier d’un dépistage sont difficiles à identifier en l’absence de repères consensuels sur la quantité de tabac consommée et la durée du tabagisme et en raison d’un phénomène de sous-estimation par les fumeurs eux-mêmes de leur consommation. Les études montrent par ailleurs que l’adhésion des fumeurs à ce dépistage n’est pas assurée ;

• Aucune baisse de mortalité dans le groupe dépisté par scanner, en comparaison à un groupe non dépisté, n’a été mise en évidence dans les études conduites en Europe. Seule l’étude américaine NLST suggère qu’un dépistage par tomodensitométrie pourrait réduire la mortalité spécifique. Néanmoins, les conditions de réalisation de cette étude et la comparaison menée ne sont pas représentatives du contexte français ;

• Les études menées mettent en évidence un certain nombre d’effets délétères associés à la démarche de dépistage : complications liées à l’exploration des positifs, importance du taux de faux positifs (plus de 90 % des examens d’imagerie positifs ou suspects). Ces effets délétères apparaissent trop importants pour définir une stratégie permettant de les minimiser ;

• La démarche de dépistage du CBP peut être associée à un bénéfice pour une minorité de personnes. Ce bénéfice est cependant limité par les contraintes de la chirurgie à visée curative, traitement de référence pour les stades précoces visés par le dépistage. Ce dernier n’est pas toujours possible du fait du type ou de la localisation de la tumeur ou de l’état du patient. En outre, l’analyse approfondie des études révèle que plus du quart des chirurgies concernaient au final des lésions bénignes ;

• Aucune étude n’apporte d’éléments satisfaisants sur l’effet d’un programme de dépistage par tomodensitométrie sur la consommation de tabac.

 

Certains spécialistes, au préalable favorable au dépistage du CBP, ont demandé à la HAS une évaluation de celui-ci, pourriez-vous expliquer pourquoi ?

Des spécialistes pneumologues et radiologues ont exprimé une position en faveur de ce dépistage après la publication de premiers résultats d’une étude menée aux États-Unis, l’étude NLST, et se sont tournés vers la HAS pour une évaluation de ce dépistage.
Une analyse systématique et approfondie des bénéfices, des risques et des inconvénients du dépistage du CBP par scanner thoracique, à partir des informations tirées des études menées, y compris en Europe, devenait nécessaire. La validité de ces essais et leur caractère transposable au contexte français nécessitaient d’être étudiés. D’autant que de nouvelles analyses de l’étude américaine ainsi que d’autres essais de dépistage avaient été publiés.

 

Le tabagisme est la 1re cause identifiée dans ce cancer, quels repères proposer aux professionnels de santé en 1re ligne face à un patient fumeur ?

Chaque patient fumeur devrait être incité et aidé à stopper sa consommation de tabac.

Par ailleurs, il est essentiel, devant un patient à risque, de repérer les premiers signes cliniques qui peuvent éventuellement mener à des explorations complémentaires.

• Présence ou persistance de symptômes respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysie, etc.) ;
• Symptômes liés à la présence d’une ou de plusieurs métastases ;
• Altération inexpliquée de l’état général ;
• Maladie thromboembolique veineuse sans circonstance favorisante ;
• Œdème de la base du cou, circulation veineuse collatérale, turgescence jugulaire, œdème palpébral prédominant le matin (syndrome cave supérieur), dysphonie ;
• Douleur thoracique ; syndrome de Pancoast-Tobias associant névralgie cervico-brachiale C8-D1 et troubles sympathiques avec un myosis, un ptosis et une énophtalmie (syndrome de Claude Bernard Horner) pouvant révéler une tumeur de l’apex ;
• Syndrome paranéoplasique, notamment un hippocratisme digital récent avec arthralgies inflammatoires (syndrome de Pierre-Marie), fièvre isolée.

Certains symptômes nécessitent une prise en charge en urgence ou en semi-urgence (syndrome cave supérieur, douleurs thoraciques importantes ou hémoptysie selon son abondance, maladie thromboembolique veineuse, pleurésie abondante, stridor, hypertension intracrânienne).

D’autres pathologies pulmonaires peuvent aussi être évoquées, telles que la BPCO, la tuberculose ou la pneumonie, la fibrose pulmonaire ainsi que les cardiopathies ischémiques et artériopathies, notamment. 

 

   

Le cancer broncho-pulmonaire (CBP) en chiffres

Le CBP est en 2015, en France, le 2e cancer le plus fréquent chez l’homme (30 400 cas par an) et le 3e chez la femme (14 820 cas par an, avec une fréquence en augmentation).
Il s’agit aussi du plus meurtrier chez l’homme (21 000 décès par an en 2015).
Chez la femme, il est en 2e position des cancers les plus mortels (9 500 décès par an), après celui du sein.

De façon générale, le pronostic vital de la maladie est défavorable : 5 ans après le diagnostic, moins d’un malade sur 6 est encore en vie.
En France, un adulte sur trois déclarait fumer quotidiennement en 2014. Or, 90 % des cancers broncho-pulmonaires sont liés au tabagisme.

   

 
* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS

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