Le but de cette fiche mémo est de favoriser la prescription appropriée d’antibiotiques, afin de diminuer les résistances bactériennes pouvant conduire à des impasses thérapeutiques. Le choix de l’antibiotique, sa dose et sa posologie sont les éléments à prendre en compte pour une prescription adaptée.

Les facteurs de risque de complication

Les facteurs de risque de complication sont la grossesse, toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), l’immunodépression grave, un âge supérieur à 75 ans, ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de Fried (cf. page 3). Le diabète, type 1 ou 2, n’est pas un facteur de risque de complication.

Pyélonéphrite aiguë simple(aucun facteur de risque de complication)

• Présentation clinique :

-  associe de façon inconstante des signes de cystite et des signes témoignant d’une atteinte parenchymateuse rénale (fièvre, frissons, douleurs de la fosse lombaire, typiquement unilatérales, à irradiation descendante vers les organes génitaux, spontanées ou provoquées). Des signes digestifs peuvent être parfois au premier plan ;

-  existence de formes frustes avec simple fébricule et lombalgie uniquement provoquée, d’où l’importance de rechercher ces symptômes chez une femme consultant pour cystite.

• Réalisation d’une bandelette urinaire, et en cas de positivité, d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme

Le diagnostic est posé si leucocyturie > 10⁴/ml et bactériurie ≥ 10³ UFC/ml pour Escherichia coli, Staphylococcus et ≥ 10⁴ UFC/ml pour les autres entérobactéries, Corynebacterium uerealyticum, Pseudomonas  aeruginosa et Staphylococcus aureus.

Il n’est pas nécessaire de réaliser des hémocultures ou d’autres examens biologiques.

Échographie rénale indiquée dans les 24 premières heures si pyélonéphrite hyperalgique ou en cas d’évolution défavorable après 72 heures d’antibiothérapie.

• Hospitalisation dans les cas suivants :

-   pyélonéphrite hyperalgique ;

-   doute diagnostique ;

-   vomissements rendant impossible un traitement par voie orale ;

-   conditions socio-économiques défavorables ;

-   doutes concernant l’adhésion au traitement ;

-   traitement par antibiotique à prescription hospitalière (rares situations d’allergies multiples).

• Traitement probabiliste doit être débuté immédiatement après réalisation de l’ECBU     

Les antibiotiques suivants ne sont pas indiqués : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique ou triméthoprime-sulfaméthoxazole.

• Traitement de relais (autres traitements possibles en relais après obtention de l’antibiogramme) :

-   amoxicilline (à utiliser prioritairement sur souche sensible), 1 g x 3/j ;

-   amoxicilline-acide clavulanique, 1 g x 3/j ;

-   céfixime, 200 mg x 2/j ;

-   cotrimoxazole, 2 cp/j.

En présence de BLSE : avis spécialisé (cf. recommandations de la Société de pathologie infectieuse de langue française).

Durée totale de traitement :

-   7 jours si céphalosporines de 3^e génération ou fluoroquinolones ;

-   10 jours dans les autres cas.

• Suivi 

Pas d’ECBU de contrôle sauf si évolution clinique défavorable.

En cas de fièvre après 72 heures : ECBU avec antibiogramme sous traitement et exploration radiologique par uro-scanner (sauf contre-indication).

Pyélonéphrite aiguë à risque de complication, sans signe de gravité

• Au moins 1 facteur de risque de complication.
• Réalisation d’une bandelette urinaire, et en cas de positivité, d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme.

Réalisation d’un bilan biologique : CRP, créatinine.

Un uro-scanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures. En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l’alternative est une échographie rénale.

• Traitements antibiotiques, probabilistes ou de relais : comparables à ceux de la pyélonéphrite simple, sans signe de gravité, pour une durée de 10 jours.
• Suivi 

Réévaluation clinique à 72 heures. Pas d’ECBU de contrôle si évolution clinique favorable.

En cas de fièvre après 72 heures : ECBU avec antibiogramme sous traitement et exploration radiologique par uro-scanner (sauf contre-indication).

Pyélonéphrite aiguë grave

• Critères de gravité : sepsis grave (chute de la tension artérielle ou dysfonction d’organe : respiratoire, rénale, cérébrale, hépatique, ou anomalies de la coagulation), choc septique ou nécessité d’un drainage chirurgical ou interventionnel des voies urinaires
• Hospitalisation systématique

Critères de Fried

-   perte de poids involontaire au cours de la dernière année ;

-   vitesse de marche lente ;

-   faible endurance ;

-   faiblesse/fatigue ;

-   activité physique réduite.